Основные механизмы возникновения коронарной недостаточности

Коронарная недостаточность (КН) является одной из наиболее распространенных форм патологии сердечной деятельности. Она характеризуется несоответствием притока кислорода и субстратов метаболизма по коронарным артериям к миокарду и потребностью в них.

Впервые одну из наиболее частых форм КН — стенокардию (angina pectoris) описал английский терапевт W. Heberden (1772). Более чем столетие она считалась единственным проявлением КН.

В 1878 г. хирург A. Hammer выделил особую ее форму инфаркт миокарда. Он полагал, что инфаркт является результатом обтурации коронарной артерии.

Однако впервые доказанный на вскрытии случай инфаркта миокарда у человека был зафиксирован лишь в 1899 г. киевским профессором В. П. Образцовым и описан в литературе вместе с другими морфологически подтвержденными случаями инфаркта [Образцов В. П., Стражеско Н. Д., 1910].

В эксперименте коронарная недостаточность одним из первых была воспроизведена R. Chirac в 1698 г. Он показал, что перевязка коронарной артерии у собак обусловливает остановку сердца и гибель животных. Детальное экспериментальное исследование механизмов развития КН было предпринято А. Б. Фохтом. В 1900 г. он опубликовал работу «О функциональных и морфологических нарушениях сердца при закрытии венечных артерий». I. Herrick (1912) доказал в эксперименте, что постоянная окклюзия артерии сердца приводит к развитию инфаркта.

Коронарная недостаточность не является «достоянием» последних столетий. Имеются данные, свидетельствующие о ее развитии у людей античного времени. Так, проведенное американским патологоанатомом М. Long вскрытие мумифицированного тела 50-летней женщины, жившей более 3000 лет назад, выявило существенные изменения (в том числе и сужение) коронарных артерий сердца, а также наличие в миокарде мелких участков фиброзной ткани. Многие факты внезапной смерти, сочетавшиеся с интенсивными сердечными болями, описаны в I веке н. э. Плинием в книге «История природы».

В наши дни различные формы КН стали одними из наиболее распространенных болезней у человека, а также частыми причинами снижения трудоспособности, инвалидизации и смерти [Чазов Е. И., 1973, 1982; Гасилин В. С. и др., 1982].

Причины коронарной недостаточности условно можно разделить на две группы: коронарогенные и некоронарогенные.

Коронарогенные факторы обусловливают значительное уменьшение или полное закрытие просвета венечных артерий. Редукция коронарного кровотока ведет к снижению доставки кислорода и субстратов метаболизма к миокарду. Так, уже через 20 с ишемии миокарда (ИшМ) РО2 составляет половину от фоновой величины, а к 10-й минуте — около 1% [Литвицкий П. Ф., 1982].

Наиболее частыми и значимыми причинами, обусловливающими снижение коронарного кровотока, являются атеросклеротическое поражение артерий миокарда, внутрисосудистая агрегация форменных элементов крови и образование тромба, а также спазм венечных артерий сердца.

«Коронарная и миокардиальная недостаточность»,
Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий

Роль утолщения стенки коронарных артерий сердца

Доказана существенная (а возможно, и необходимая) роль утолщения стенки коронарных артерий сердца для развития их длительного и значительного стеноза [Oliva Ph., 1981; ScanIon P., 1981; Velican С., Velican D., 1981]. Клинические исследования свидетельствуют о развитии коронароспазма в сосудах, пораженных атеросклерозом [Delahage J., Gaspard Ph., 1981; Bertrand N. et al., 1982], который обусловливает утолщение стенки артерии…

Некоронарогенные факторы

Некоронарогенные факторы обусловливают развитие КН даже при неизмененных венечных артериях сердца, при нормальном или повышенном притоке по ним кислорода и субстратов метаболизма к миокарду. Наиболее часто такая ситуация является результатом увеличения потребления сердцем кислорода и субстратов обмена веществ, превышающего их реальную доставку по коронарным артериям. Ведущим фактором увеличения метаболических запросов миокарда является значительная активация симпатоадреналовой…

Атеросклероз коронарных сосудов

Атеросклероз коронарных сосудов обнаруживается на вскрытии практически у всех умерших от инфаркта миокарда. У 92% больных стенокардией при ангиографии коронарных артерий выявляется более чем 50% сужение просвета как минимум одной из главных артерий сердца. В покое такое сужение сосуда не сопровождается признаками КН. Однако при увеличении работы сердца пораженные атеросклерозом ригидные артерии не способны к…

Агрегация и адгезия форменных элементов крови

Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о том, что в развитии КН существенное значение имеют агрегация и адгезия форменных элементов крови, прежде всего тромбоцитов и эритроцитов, а также тромбирование коронарных артерий сердца. Этому в значительной мере способствует атеросклеротическое повреждение стенок венечных артерий, снижение скорости кровотока и турбулентный характер движения крови в них, повышение содержания или активности…

Роль простагландинов и циклических нуклеотидов

В последнее десятилетие доказана значимая роль простагландинов (ПГ) и циклических нуклеотидов в реакции активации тромбоцитов и высвобождения ими биологически активных веществ. Воздействие на мембрану тромбоцитов индукторов агрегации сопровождается активацией фосфолипазы А2, которая обусловливает отщепление от мембранных фосфолипидов арахидоновой кислоты. Этот процесс протекает при участии ионов Са2+. Далее арахидоновая кислота претерпевает превращения по двум направлениям. Начальный…

Простациклин

Простациклин тормозит или предотвращает агрегацию и адгезию тромбоцитов, а также обусловливает вазодилатацию. Схема Взаимодействие продуктов метаболизма арахидоновой кислоты тромбоцитов в эндотелиальных клетках. Простациклин выделен в 1976 г. S. Moncada и соавт. из микросомальной фракции аортальной сосудистой стенки. Оказалось, что эта фракция не содержит тромбоксансинтетазы, но имеет другой фермент — простациклинсинтетазу, трансформирующую эндоперекиси G2 и Н2…

Роль активации тромбоцитов в механизме развития острой коронарной недостаточности

На сегодняшний день достоверно доказана важная роль активации тромбоцитов в механизме развития острой коронарной недостаточности и у человека. У больных стенокардией в остром периоде обнаружено повышение содержания в плазме крови тромбоцитарных факторов: β-тромбоглобулина, 4-го фактора тромбоцитов, ТХВ2-стабильного метаболита ТХА2 [Mason D. et al., 1970; Sobel M. et al, 1981; Ellis I. et al., 1982]. Физическая…

Ведущие факторы повышения жесткости эритроцитарной мембраны

Ведущими факторами повышения жесткости эритроцитарной мембраны и снижения ее эластичности являются подавление АТФазной активности сократительного белка и гидролиз липидов мембран эритроцитов под влиянием фосфолипазы А, активируемой катехоламинами, Са2+ и ионами водорода. В результате указанных процессов в эритроцитах накапливается избыток Са2+, обусловливающий в свою очередь структурную трансформацию мембран. Угнетение АТФазной активности сопровождается увеличением содержания АТФ, стимулирующей…

Спазм коронарных артерий

Широкое клиническое внедрение с 60-х годов селективной коронароангиографии доказало возможность спазма коронарных артерий у человека [Delahaye J., Gaspard Ph., 1981; Oliva Ph., 1982]. Однако при этом не всегда наблюдались признаки ишемии миокарда. С 1977 г. для провокации спазма начала применять эргоновиновый тест. Позднее арсенал тестирующих воздействий расширился. Для этой цели были предложены холодовая, гистаминовая, адреналиновая,…