Клиническая диагностика коронарного резерва, основанная на оценке симптоматики стенокардии, по данным опроса большого, не утратила своего значения и на сегодняшний день. Однако клиническое обследование, в основе которого имеется субъективный элемент, так же как и электрокардиографическое исследование в покое, не могут полностью оценить состояния коронарного резерва больного [Ольбинская Л. И., Овчинникоша Л. В., 1972]. Более надежным…
Главная / Коронарная и миокардиальная недостаточность / Патофизиология коронарной недостаточности. коронарный резерв у больных ишемической болезнью сердца /
Коронарный резерв у больных ишемической болезнью сердца
Под коронарным резервом понимают способность коронарной сосудистой сети увеличивать кровоток адекватно потребностям миокарда в данных конкретных условиях. При сравнении результатов клинических, рентгенологических и морфологических исследований иногда отмечается отсутствие параллелизма между симптоматикой ишемической болезни сердца и степенью изменений венечных сосудов [Шхвацабая И. К. и др. 1978].
Однако, как правило, развитие ИБС находится в прямой зависимости от степени коронарного резерва сердечной мышцы [Мазаев В. П., Аронов Д. М., 1974; Кукес В. Г. и др., 1976; Soloff L., 1972; Sabiston D., 1974].
Меняющееся сопротивление венечных артерий позволяет в любое время согласовать кровоток с потребностями миокарда. Эта биологическая адаптация допускает усиление объемного кровотока на 300 — 400% от величины покоя. Но так как даже усиленная физическая работа и психический стресс вызывают увеличение потребности в кровоснабжении лишь на 200 — 300%, то остается абсолютный коронарный резерв, который предохраняет миокард от недостатка кислорода и питательных веществ.
Благодаря существованию такого резерва стеноз венечных артерий долгое время может протекать практически бессимптомно, и учет его степени по клиническим проявлениям весьма труден, ибо в состоянии покоя коронарный кровоток не меняется до тех пор, пока диаметр сосуда не уменьшится на 75 — 80%. Поскольку образование анастомозов и развитие коллатералей компенсирует гемодинамический дефицит, то даже коронарные стенозы высоких степеней могут оставаться без клинической симптоматики [Froment R., Normand J., 1972; Hiltgen M. et al., 1972].
И. X. Рабкин и соавт. (1972, 1973), Н. С. Бусленко и соавт. (1975) отмечают, что риск диагностической ошибки состояния коронарного резерва на основании клинических симптомов болезни относительно невелик при субтотальных или тотальных стенозах коронарных артерий, но возрастает при менее выраженных стенозах (50 — 70% сужения просвета).
Степень выраженности стеноза коронарных артерий сама по себе не отражает тяжести атеросклеротического процесса.
Большое значение имеет число измененных артерий у больного, что характеризуется условным критерием множественности поражения коронарных сосудов. Так, среднее число стенозированных артерий, рассчитанных на большом клиническом материале, по данным Н. С. Бусленко и соавт. (1975), равно 2,46.
Одна из возможностей компенсации недостаточного коронарного кровотока заложена в развитии коллатерального кровообращения. При патологоанатомическом изучении коллатералей у больных ИБС [Tanchija G., 1970], а также при коронарографических исследованиях [Рабкин И. X. и др., 1973; Бусленко Н. С. м др., 1975; Helfant R. et al., 1970] отмечено, что коллатерали и анастомозы участвуют в компенсации кровоснабжения ишемизированного миокарда, как правило, при тотальных или субтотальных стенозах одной или более коронарных артерий. Ретроградное заполнение сосуда при сужении его менее чем на 75% встречается лишь в виде исключения.
Роль коллатерального кровообращения у больных ИБС изучена еще недостаточно, и лишь в отдельных работах есть указания на развитие коллатералей при некоторых ее формах.
Так, (P. Angelini и соавт. (1972) отметили, что у больных, перенесших инфаркт миокарда, коллатерали развивались чаще (у 68%), чем у больных без инфаркта миокарда в анамнезе (у 27%). У больных, перенесших инфаркт миокарда, была более выражена окклюзия и снижена сократительная способность миокарда.
Это обстоятельство наводит на мысль о том, что коллатерали, возможно, появляются до развития инфаркта миокарда, но они не в состоянии способствовать восстановлению сократительной функции сердечной мышцы, повышать существенно коронарный резерв ишемизированной зоны.
«Коронарная и миокардиальная недостаточность»,
Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий
Следует отметить, однако, что не всегда меньшее количество пораженных артерий коронарной системы свидетельствует о более благоприятном клиническом течении стенокардии и о более высоком коронарном резерве. Как показывают результаты наших исследований, важное значение имеет локализация и особенно степень стенозирования венечных сосудов сердца. При корреляционном анализе отмечено, что I и II степени сужения наблюдаются преимущественно у больных…
