Расчет давления в легочной артерии и анализ показателей сократимости миокарда правых камер сердца

Для расчета давления в легочной артерии и анализа показателей сократимости миокарда правых камер сердца необходима синхронная запись ЭКГ, фонокардиограммы с места проекций легочной артерии и флебограммы наружной яремной вены. Регистрация флебограммы осуществляется с помощью контактных пьезоэлектрического или фотоэлектрического датчика (в последние годы для этих целей сконструированы бесконтактные датчики).

Запись производится на любой многоканальный (не менее трех каналов) кардиограф в положении больного лежа на спине, с подложенным на уровне лопаток валиком, запрокинутой назад и повернутой влево головой (при записи флебограммы правой наружной яремной вены) и несколько приподнятым подбородком; больной должен задержать дыхание в положении, среднем между вдохом и выдохом.

Датчик устанавливается в правой надключичной ямке снаружи от m. sternocleidomastoideus по ходу наружной яремной вены.

При анализе флебокардиографических кривых определяют длительность систолы правого предсердия, изометрического сокращения, изометрического расслабления, фазы изгнания, протодиастолы и наполнения правого желудочка, а также давление в легочной артерии по номограммам [Burstin L., 1967].

Флебокардиограммы регистрируются в покое и непосредственно после выполнения обследуемым субмаксимальной или пороговой велоэргометрической нагрузки (период ранней реституции).

В наших исследованиях флебокардиограммы регистрировали на 16-канальном мингографе с помощью контактного пьезоэлектрического датчика.

При анализе результатов исследования больных разделили на 3 группы в зависимости от толерантности к физической нагрузке; 1-ю группу составили 11 больных (средний возраст 47,2 ± 1,63 года) с высокой толерантностью к нагрузкам (500 — 600 кгм/мин); 2-ю группу составили 17 больных (средний возраст 47,6 ± 2,23 года), у которых пороговая нагрузка была равна 300 — 400 кгм/мин; в 3-ю группу включили 19 больных с наиболее низкой толерантностью к физической нагрузке (до 200 кгм/мин включительно), средний возраст 52,6 ± 3,25 года. Продолжительность нагрузки в каждой группе 5 мин. Межгрупповые отличия по возрастной характеристике были статистически недостоверны.

Изучение флебокардиографических показателей в условиях велоэргометрической нагрузки позволяет выявить изменения сократительной функции миокарда правых отделов сердца.

Важно отметить, что у больных ИБС без клинических признаков сердечной недостаточности застойного типа при исследований состояния сократительной функции миокарда правого предсердия и желудочка в условиях физической нагрузки выявляется отклонение в кардиохронометрии сократительного процесса этих камер сердца, что свидетельствует о включении их в патологический процесс.

Этот факт, а также то обстоятельство, что в условиях покоя в структуре сокращения правых отделов сердца у данной категории больных не отмечалось отклонений, свидетельствуют о том, что правые отделы сердца включаются в компенсаторную цепь при ослаблении сократительной функции миокарда левого желудочка, в данных исследованиях — под, влиянием нагрузки [Комаров Ф. И., Ольбинская Л. И., 1978].

Простота и доступность метода, с одной стороны, и важность подобной информации — с другой, позволяют рекомендовать флебокардиографическое обследование больных в условиях нагрузочных проб в стационарах и поликлиниках как один из методов выявления компенсаторной перестройки аппарата кровообращения и ее трансформации в начальную стадию сердечной недостаточности.

Сопоставление показателей сократимости правых и левых отделов сердца с данными коронарографического обследования больных ИБС позволило установить, что у больных с нормальной проходимостью крупных артерий коронарной системы имеются лучшие показатели сократимости относительно тех же данных у больных с коронарным атеросклерозом той или ИНОЙ степени.

При поражении одной главной ветви коронарного русла изменения касаются только структуры сокращения левого желудочка. У таких больных не отмечается нарушения кардиохронометрии сократительного процесса левого предсердия и правых отделов сердца [Комаров Ф. И., Ольбинская Л. И., 1978].

Худшие показатели сократительной функции миокарда отмечены при поражении 3 — 4 главных артерий коронарной системы. У таких больных нарушение сократительного процесса миокарда левого желудочка сочетается с гиперфункцией левого предсердия, берущего на себя компенсаторную функцию при ослаблении инотропной и насосной функции миокарда левого желудочка.

В этой же группе больных наблюдались изменения сократимости правых отделов сердца. Был удлинен период напряжения и укорочен период расслабления правого желудочка, увеличилась также продолжительность фазы напряжения и систолы правого предсердия, что свидетельствовало о включении в компенсаторный процесс не только левого предсердия, но и правых камер сердца [Комаров Ф. И., Ольбинская Л. И., 1977].

Анализ наших данных показал, что лишь у больных с поражением не менее трех главных артерий коронарной системы происходит закономерное и достоверное снижение насосной функции миокарда.

При поражении одной или двух коронарных артерий такой закономерности нет. Таким образом, абсолютной зависимости между числом пораженных атеросклерозом главных артерий коронарного русла и состоянием сократительной функции миокарда не отмечено, так же как нет абсолютного параллелизма между числом перенесенных инфарктов миокарда и количеством пораженных коронарных артерий.

Сопоставление полученных показателей позволило установить зависимость между степенью сужения коронарных артерий и степенью нарушения сократительного процесса миокарда левого желудочка.

Так, при I степени сужения коронарных артерий продолжительность периода напряжения левого желудочка составляла в среднем 0,136 — 0,0004 с, а при IV степени сужения 0,145 — 0,0003 с. В вариационно-статистическом ряду отличия были в высокой степени достоверны.

Умеренная степень стеноза коронарных артерий не приводила к существенному изменению продолжительности изгнания крови в начальный отрезок аорты, но при IV степени сужения или окклюзии одной из главных артерий коронарного русла продолжительность периода выброса крови левым желудочком значительно уменьшалась (в среднем до 0,212 ± 0,0004 с), что приводило к увеличению остаточного объема левого желудочка.

Признаком ослабления пропульсивной функции миокарда у данной категории больных ИБС было уменьшение времени расслабления левого желудочка. При нарушении сократительной функции левого желудочка сердца в процесс закономерно вовлекалось левое предсердие.

Анализ показателей контрактильности миокарда левого предсердия в зависимости от сужения коронарных артерий выявил, что по мере увеличения степени стеноза сосудов прогрессивно увеличивается продолжительность периода напряжения миокарда предсердия. Этот показатель у больных с IV степенью сужения коронарных артерий составлял в среднем 0,062 ± 0,006 с, что достоверно отличается от продолжительности периода напряжения левого предсердия у больных с умеренной степенью стеноза одной из главных артерий коронарного русла (0,056 ± 0,005 с).

Систола левого предсердия, наоборот, укорачивалась по мере увеличения степени сужения, а показатель пассивного опорожнения левого предсердия, отражающий начальную недостаточность миокарда этой камеры сердца, увеличивался по мере нарастания сужения сосудов и у больных с окклюзией одного из стволов коронарного русла составлял 1,38 ± 0,46.

Поскольку вовлечение левого предсердия в патогенетическую цепь является отражением недостаточности миокарда левого желудочка, можно предположить, что степень сужения коронарного артериального русла является одним из определенных критериев в развитии сердечной недостаточности. Однако исследования показали, что сократительная функция миокарда правого желудочка и правого предсердия не зависит от степени стеноза главных коронарных артерий.

Статистически достоверные отличия показателей сократимости миокарда левого предсердия отмечались только у больных с IV степенью сужения.

Таким образом, абсолютной зависимости между сужением коронарных сосудов и изменением показателей сократимости миокарда не наблюдается, но худшие параметры контрактильности левых отделов сердца имели место у больных с окклюзией одного из главных стволов коронарной системы.

При индивидуальном анализе с учетом клинической картины заболевания мы смогли отметить, что независимо от числа пораженных артерий и степени сужения их просвета показатели инотропной и пропульсивной функций миокарда были лучше у тех больных, у которых не было стенокардии или были редкие ее приступы при коротком анамнезе болезни. При прочих равных условиях (число пораженных артерий и степень их сужения) показатели сократительности чаще были хуже у больных более старшего возраста.

«Коронарная и миокардиальная недостаточность»,
Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий