Функциональное состояние миокарда у больных ИБС

Функциональное состояние миокарда у больных ИБС обусловлено его сократимостью, степенью замещения мышечной ткани фиброзной, а также истинной гипертрофией непораженных участков миокарда.

Если сократительный процесс в миокарде левого желудочка нарушен, происходит повышение диастолического давления в этой камере сердца, увеличение его объема и последующее расширение полости. Поэтому понятно, что для выявления резерва миокарда целесообразно сопоставить показатели сократимости миокарда и объема сердца, особенно в условиях физической нагрузки.

При сопоставлении продолжительности периода изометрического сокращения с объемом сердца отмечено, что в тех случаях, когда изометрическое сокращение было удлинено при нормальном объеме органа, реакция на физическую нагрузку была, как правило, адекватной. Возможно, такое сочетание (удлинение изометрического сокращения и нормальный объем сердца) выгодно для организма и отражает его компенсаторно-приспособительную реакцию [Комаров Ф. И., Ольбинская Л. И., 1977,. 1978].

В случаях удлиненного изометрического сокращения и увеличенного объема сердца реакция на физическую нагрузку была неадекватной [Комаров Ф. И. и др., 1976].

Выявлена также зависимость между объемом сердца и скоростью повышения внутрижелудочкового давления, отражающей силу мышечного сокращения. У больных, объем сердца которых превышал 900 см3, а скорость повышения внутрижелудочкового давления в условиях нагрузки увеличивалась незначительно и составляла в среднем 1200 — 1500 мм рт. ст./с, отмечен второй тип реакции фаз систолы и частоты пульса на физическую нагрузку с увеличением объема сердца после нагрузки.

По-видимому, в этих случаях происходят повышение диастолического давления в левом желудочке и понижение тонуса мышцы сердца, а также чрезмерное укорочение фазы изометрического сокращения при нагрузках малой и средней интенсивности, что и лежит в основе миокардиальной недостаточности.

У всех обследованных с достоверно укороченным (по сравнению с должным) периодом изгнания крови в начальный отрезок аорты объем сердца был в той или иной степени увеличенным. Если укорочение периода изгнания было значительным, то под влиянием физической нагрузки объем сердца не уменьшался.

У 93,7% обследованных больных ИБС перестройка структуры сердечного сокращения свидетельствует о хорошей сократимости миокарда в условиях нагрузки, а объем сердца у этих пациентов уменьшался или не изменялся [Ольбинская Л. И., Китаева И. Т., 1974].

Таким образом, динамика показателей кардиохронометрии сократительного процесса левого желудочка и объема сердца в ответ на дозированную физическую нагрузку может быть использована для диагностики начальной стадии сердечной недостаточности [Комаров Ф. И., Ольбинская Л. И., 1978].

Мы оценивали динамику сократительной функции миокарда левого желудочка сердца у больных ИБС путем регистрации эхокардиограмм на эхографе «Эколяйн 20 А» и на отечественном эхокардиографе «Узкар» с использованием ультразвукового датчика диаметром 1,5 см и частотой 2,6 Гц. Для безвоздушного контакта с поверхностью кожи использовали глицерин.

Датчик помещали в третьем, четвертом или пятом межреберье у левого края грудины в положении больного лежа на спине.

При анализе эхокардиограмм обращали внимание на следующие показатели:
конечный диастолический и конечный систолический размеры полости левого желудочка, конечный диастолический и конечный систолический объемы его, ударный объем левого желудочка, который представляет собой арифметическую разницу диастолического и систолического объемов в миллиметрах, фракцию изгнания, отношение ударного объема к диастолическому объему в относительных единицах или в процентах — скорость циркулярного сокращения миокарда, систолическую экскурсию задней стенки желудочка, скорость движения задней стенки левого желудочка в период систолы и скорость расслабления ее в период диастолы.

Анализ эхокардиограмм левого желудочка здоровых лиц показал, что диастолический размер левого желудочка сердца составляет 5,29 ± 0,15 см, конечный систолический 3,57 ± 0,14 см, фракция изгнания 0,71 ± 0,03 ед, а скорость циркулярного сокращения миокарда 0,96 ± 0,06 окр/с. Наши данные согласуются с результатами других исследователей [Мухарлямов Н. М., Беленков Ю. Н., 1974; Беленков Ю. Н., 1975].

При анализе эхокардиограмм больных ИБС мы выделили три группы.
У обследуемых 1-й группы конечный диастолический размер был больше, чем в контрольной группе, на 5%, а конечный систолический — на 16%. Фракция изгнания была на 18,9% ниже, чем в норме, а скорость циркулярного сокращения миокарда достоверно меньше (0,71 ± 0,04 окр/с).

У больных 2-й группы конечный систолический размер превышал норму на 33,6%, а конечный диастолический — на 16%. Фракция изгнания была уменьшена на 31%, однако показатели движения задней стенки (экскурсия и скорость ее движения) уменьшились недостоверно. При сравнении количественных эхокардиографических показателей обследуемых 1-й и 2-й групп отличия по всем показателям оказались недостоверными, но увеличение размеров полости желудка и уменьшение фракций изгнания были значимы.

В 3-й группе конечный диастолический размер полости составлял 6,56 ± 0,28 см, конечный систолический — 5,27 ± 0,23 см. Фракция изгнания укоротилась до 0,45 ± 0,01 ед, а скорость циркулярного сокращения миокарда до 0,68 ± 0,04 окр/с.

При сопоставлении показателей обследуемых 3-й и 2-й групп отличия оказались недостоверными по всем показателям, но значимыми относительно конечного диастолического и конечного систолического объемов, а также фракции изгнания.

Определение показателей прироста (А%) позволило установить, что у больных 3-й группы конечный диастолический размер был больше, чем у больных 2-й группы, на 11%, а конечный систолический на 10%. Фракция изгнания уменьшилась на 9,2%, а скорость укорочения круговых волокон на 12%.

Таким образом, у больных 1-й группы была снижена фракция изгнания до 0,59 ± 0,03 ед, скорость циркулярного сокращения миокарда до 0,71 ± 0,02 окр/с, что сочеталось с увеличением диастолического размера на 5% и систолического на 16% относительно нормы.

У больных 2-й группы анализируемые параметры изменились более существенно:
фракция изгнания уменьшилась в среднем до 0,49 ± 0,02 ед., а скорость циркулярного сокращения миокарда до 0,63 ± 0,05 окр/с, систолический размер увеличился на 33,6%, диастолический на 16% относительно нормы.

У больных 3-й группы фракция изгнания также была снижена в среднем до 0,45 ± 0,01 ед, а скорость циркулярного сокращения миокарда до 0,68 ± 0,04 окр/с.

Конечный систолический размер был увеличен на 41,6%, а конечный диастолический на 24% относительно нормы. По данным эхокардиографии, прогрессивное увеличение размеров полости левого желудочка наряду с уменьшением показателей сократимости образует своеобразные «ножницы» как отражение недостаточности сократительной функции миокарда.

Высокая сопоставимость эхокардиографических показателей сократительной функции миокарда в покое с результатами комплексных инструментально-рентгенологических исследований в условиях нагрузки дает основание полагать, что метод эхокардиографии весьма перспективен в оценке миокардиальной функции, особенно у тех больных ИБС, у которых малый коронарный резерв не позволяет производить исследования в условиях физической нагрузки.

«Коронарная и миокардиальная недостаточность»,
Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий