Инвазивные методы

Перспективы хирургического лечения ИБС позволили шире внедрить инвазивные методы исследования не только в ургентных ситуациях, но и при хроническом течении коронарной болезни. Из этой группы инструментально-рентгенологических методов диагностики наиболее распространена катетеризация полостей сердца и крупных сосудов.

Ее первыми исполнителями считаются A. Cournand, Н. Ranges (1941). Кривая внутриполостного давления, записанная во время катетеризации, дает большой объем полезной информации о сократимости миокарда.

Однако сложные методы катетеризации только для определения сократимости левого желудочка не применяются. Получение подобной информации возможно в ходе диагностической катетеризации полостей сердца и вентрикулографии, в частности при ИБС, когда возникает вопрос о возможной хирургической коррекции недостаточного коронарного кровообращения.

Миокардиальный резерв выявляется только при дополнительной нагрузке на сердце. Проба с нагрузкой показана в тех случаях, когда исследования в покое не выявляют сердечной недостаточности. В качестве нагрузочного теста часто применяется искусственная стимуляция предсердий.

Широкое распространение получили методы оценки физической работоспособности с помощью изучения газообмена в условиях эргометрических нагрузок — спироэргографии. Для спироэргографических исследований нами применялся аппарат «Спиролит» (ГДР).

Высчитали величину потребления кислорода в покое, при выполнении максимальных или субмаксимальных нагрузок и в восстановительном периоде. Параллельно кривой потребления кислорода регистрировали другие параметры кардиогемодинамики, дополняющие данные спироэргометрии.

Наиболее простым считается тест с поэтапным увеличением эргометрической нагрузки, когда контролируют частоту сердцебиений, число дыханий в минуту и отмечают момент появления болей. В начальной стадии сердечной недостаточности на каждый удар сердца в условиях нагрузки выбрасывается неадекватное потребностям организма количество крови.

В ответ на это компенсаторно учащается ритм работы сердца. Если это учащение не превышает должной для данной нагрузки частоты сокращений сердца в минуту, то можно считать, что у обследуемого больного компенсаторные механизмы достаточно эффективны и при предъявлении повышенных требований к миокарду (нагрузка) не наступает недостаточности его пропульсивной силы.

Учет характера учащения частоты сердечных сокращений при нагрузках дает важную информацию о резервных возможностях сердечной мышцы.

Однако в оценке перестройки работы аппарата кровообращения под влиянием физической нагрузки этот показатель у многих пожилых людей имеет ограниченные возможности, так как даже при нагрузках субмаксимальной мощности у них не наблюдается значительного учащения ритма сердца. Это может привести к неправильной интерпретации уровня физической работоспособности.

Иногда на отдельных стадиях возрастающей нагрузки отмечается неадекватное повышение частоты сердечных сокращений относительно мощности нагрузки. Это может быть обусловлена не снижением миокардиальной функции, а нетренированностью организма или нейрогуморальными влияниями.

Поэтому, помимо частоты пульса, необходимо учитывать потребление кислорода, величину артериовенозной разницы и минутный объем сердца при данной нагрузке [Комаров Ф. И. и др., 1976].

Достаточно полную информацию о состоянии сократительной функции миокарда левого желудочка можно получить при сравнении кислородного пульса с размерами сердца, определяемыми рентгенологически [Ольбинская Л. И., Китаева И. Т., 1974].

У здоровых лиц имеется относительно тесная взаимосвязь между кислородным пульсом и размерами сердца: чем больше его размеры, тем выше максимальный кислородный пульс. Отсутствие этого соответствия указывает на нарушение сократительной способности миокарда или на недостаточность сердца, возникающую во время нагрузки. Этот метод дает хорошие результаты лишь в тех случаях, когда больной действительно показывает свои максимальные возможности, что не всегда можно достичь [Ольбинская Л. И., Китаева И. Т., 1974].

До настоящего времени нет единого мнения о характере нагрузки при проведении спироэргографического исследования. В. А. Крол (1974) на основании обследования 411 больных считает, что применение нагрузки стандартного типа (постоянной по величине) более целесообразно для уточнения функциональных возможностей аппарата внешнего дыхания и кровообращения, а субмаксимальной нагрузки — для определения физической работоспособности и изучения коронарных резервов сердца.

При пробе с возрастающей нагрузкой основным показателем считается максимальное потребление кислорода, которое позволяет определить максимальные возможности сердечнососудистой системы. Этой методике придают большое значение для выявления ранних признаков сердечной недостаточности.

Однако у больных ИБС не всегда можно применить возрастающие нагрузки, поскольку низкий коронарный резерв часто заставляет прекращать работу уже на первой ступени исследования [Комаров Ф. И. и др., 1976]. При нагрузках существенно изменяется ударный объем сердца. Нами выявлено повышение ударного объема примерно на 92% на уровне субмаксимальной нагрузки при увеличении частоты сердечных сокращений на 110 уд/мин и приросте потребления кислорода на 40% от исходного уровня.

Увеличение сердечного выброса происходит также за счет более полного опорожнения желудочков, т. е. за счет использования резидуального объема крови. С увеличением резидуального объема крови возрастает возможность большего увеличения ударного объема. Следовательно, в условиях интенсивной мышечной работы резидуальный объем крови становится некоторым образом мерой функционального состояния миокарда.

В. С. Смоленский и соавт. (1972), определяя динамику фаз систолы и объема сердца при дозированной велоэргометрической нагрузке, доказали, что динамику показателей фаз систолы левого желудочка и объема сердца в ответ на нагрузку можно использовать в диагностике доклинической стадии сердечной недостаточности у больных ИБС. Эти косвенные методы не идеальны, но являются одними из наиболее доступных тестов определения функциональной способности сердца.

Одним из наиболее доступных и распространенных методов диагностики миокардиального резерва является оценка результатов измерений кардиохронометрии систолы, диастолы и объема сердца в условиях нагрузки.

Кардиохронометрию сократительного процесса можно осуществлять по данным поликардиографии, в частности при синхронной записи ЭКГ, фонокардиограммы с V точки, основной и дифференциальной (первой производной) сфигмограммы сонной артерии.

Мы обследовали 326 больных ИБС, среди которых выделили две группы: 1-ю группу составили 164 больных (мужчин 153, женщин 11) в возрасте 32 — 76 лет, перенесших инфаркт миокарда давностью от 1 года до 10 лет; во 2-ю группу вошли 162 человека (мужчин 157, женщин 5) в возрасте 27 — 70 лет, страдавших стенокардией напряжения и не имевших анамнестических указаний на перенесенный инфаркт миокарда. У всех обследованных не было клинических признаков нарушения кровообращения или каких-либо других заболеваний сердечнососудистой системы.

На уровне субмаксимальных нагрузок динамика показателей систолы в обеих группах характеризовалась статистически достоверным укорочением всех ее фаз в сочетании с уменьшением периода изгнания крови из сердца и увеличением скорости повышения внутрижелудочкового давления.

Мы выделили два типа реакции на физическую нагрузку. Первый тип («адекватная» реакция) был у пациентов, выполнивших нагрузку в 500 — 600 кгм/мин и более в течение 5 — 6 мин при динамике фаз систолы, темпе роста числа сердечных сокращений и характере восстановительного периода, свойственным здоровым людям.

Второй тип («неадекватная» реакция) отмечен у тех пациентов, у которых при малых и средних нагрузках (до 400 кгм/мин в течение 5 — 6 мин или 400 кгм/мин в течение 1 — 2 мин) наблюдались выраженные внутрифазные сдвиги без параллелизма между темпом роста частоты пульса и мощности нагрузки; у некоторых больных был удлинен восстановительный период.

«Коронарная и миокардиальная недостаточность»,
Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий