Эхокардиография

В настоящее время самым современным и информативным неинвазивным методом функциональной диагностики считается эхокардиография. Этот метод позволяет с помощью импульсного отраженного ультразвука как бы развернуть и визуализировать внутренние структуры сердца. Метод получил признание в связи с абсолютной безвредностью и возможностью многократного повторения без ущерба для здоровья обследуемого.

Со времени первых работ J. Edler (1955) эхокардиография применялась в основном с диагностической целью для выявления характера врожденного или приобретенного порока сердца [Зарецкий В. В. и др., 1975, 1979; Малиновский Н. Н. и др., 1976; Joyner G., 1975; Lemke R. et al., 1980], перикардита [Joyner С, 1975], опухолей предсердий [Walpunger G., 1975], аневризмы сердца [Toshima Н. et al., 1975], степени гипертрофии и аортальной регургитации [Зарецкий В. В. и др., 1979; Gray К., Вагritt D. W., 1975].

В последние десятилетия ученые пытаются использовать ультразвук для оценки сократительной функции мышцы сердца. Важность и достоинства метода состоят в том, что он позволяет получить такие параметры кардиодинамики, которые до появления эхокардиографии можно было определить только с помощью прямой катетеризации полостей сердца.

При сравнении результатов исследований левого желудочка с помощью эхокардиографии и киноангиографии выявлена высокая степень корреляции конечного систолического и конечного диастолического объема левого желудочка, определяемых одномоментно обоими методами (r = 0,87).

Несколько меньшая зависимость наблюдалась при сопоставлении систолического выброса (r = 0,72). L. Teichholz и соавт. (1976) также получили одинаковые величины объемов сердца по данным эхо- и ангиокардиографии, особенно у больных без асинергии.

Н. Feigenbaum (1975) на основании многолетних исследований с импульсным отраженным ультразвуком считает, что измерения размеров сердца в разные фазы сердечного цикла позволяют определять по эхокардиограмме степень сердечной недостаточности.

R. Cooper и соавт. (1972) показали, что эхокардиография имеет большое значение для оценки состояния сократительной функции миокарда, поскольку позволяет с достаточной точностью определить такой показатель, как скорость укорочения круговых волокон миокарда, не прибегая к киноангиокардиографическим методам.

Оценка сократительной функции миокарда левого желудочка методом эхокардиографии базируется на анализе данных, полученных при измерении внутренних размеров полости левого желудочка; объемов камер сердца, рассчитанных по эхокардиографическим кривым; показателей толщины, формы, амплитуды и скорости движения стенок желудочка; характеристик движения митрального клапана, а также на анализе фазового состава сердечного цикла по эхокардиограмме.

Кроме того, о состоянии миокарда левого желудочка можно судить по изменению параметров полостей правого желудочка, левого предсердия и особенностям пульпации корня аорты.

Известно, что 80% ударного выброса левого желудочка происходит за счет изменения малой оси желудочка в период систолы. В условиях перегрузки желудочка объемом доля ударного выброса за счет сокращения малой оси еще больше увеличивается и составляет 86% [Hood W., Rollet Е., 1969]. Так как эхографический размер полости левого желудочка соответствует малой оси этой камеры сердца, то изменения данного параметра дают большую информацию о сократимости миокарда.

Изучение объемных показателей, полученных с помощью эхокардиографии, достаточно полно характеризует центральную гемодинамику, а следовательно, сократительную функцию миокарда левого желудочка. Особенно эффективно эти показатели могут использоваться в динамике у одного и того же пациента на протяжении развития заболевания для изучения влияния на сердце физической нагрузки, лекарственных препаратов, оперативного вмешательства и пр.

Существенным показателем в оценке контрактильности миокарда является систолическая экскурсия стенок левого желудочка. В норме экскурсия задней стенки левого желудочка составляет 0,85 — 1,2 см, а межжелудочковой перегородки — 0,42 — 0,63 см [Комаров Ф. И., Ольбинская Л. И., 1978].

Снижение этого показателя наблюдается у больных с диффузным и очаговыми поражениями миокарда. Кроме того, на эхокардиограмме часто наблюдается компенсаторное увеличение систолической экскурсии неповрежденного миокарда левого желудочка у больных ИБС.

Скорость сокращения и расслабления стенок левого желудочка также используется как один из показателей сократительной функции миокарда. Однако в повседневной практике принято учитывать лишь скоростные параметры движения задней стенки желудочка.

Измерение скорости движения перегородки затруднено вследствие своеобразной формы ее систолического движения (наличие инцизуры, недостаточная четкость изгибов кривой движения перегородки), и поэтому такие параметры обычно редко используются.

У здорового человека максимальная скорость сокращения задней стенки в среднем составляет 4 — 6 см/с, а максимальная скорость расслабления — 10 — 18 см/с [Мухарлямов Н. М., Беленков Ю. П., 1974; Зарецкий В. В. и др., 1979; Feigenbaum Н., 1975].

Однако при получении данных параметров имеются существенные методические трудности. В частности, небольшое изменение угла наклона касательной к поверхности движения эндокарда при измерении максимальной скорости движения стенок у одного и того же пациента порой приводит к значительным различиям получаемых величин.

По этой причине скорость движения стенки желудочка нельзя считать надежным показателем нормальной и сниженной сократимости миокарда, однако эти показатели широко используются в практике.

Анализ движения неповрежденных митральных створок в некоторых случаях позволяет судить о величине диастолического давления в полости левого желудочка. В частности, у больных ХИБС с повышенным конечным диастолическим давлением иногда наблюдается «феномен E1 — Е0», который связан с измененной эластичностью миокарда и сниженной скоростью раннего диастолического заполнения полости левого желудочка.

Высокое конечное диастолическое давление в полости левого желудочка можно заподозрить также по пролонгированному интервалу А — С на эхокардиограмме митрального клапана. Более того, постепенное увеличение интервала А — С на фоне роста диастолического размера полости левого желудочка у больных в первые дни после возникновения острого инфаркта миокарда является крайне неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о нарастающем угнетении контрактильности миокарда [Соrуа В. et al., 1975].

Таким образом, метод эхокардиографии предоставляет большие возможности для оценки сократительной функции миокарда левого желудочка. Исследование этой функции сердца должна основываться на комплексном эхокардиографическом анализе.

Следует также учитывать недостаточную надежность некоторых показателей (объемы камер сердца, скоростные параметры), при вычислении которых возможны методические погрешности.

Внедрение и совершенствование эхокардиографии, названной методом бескровной катетеризации, несомненно, позволяет весьма достоверно диагностировать начальную стадию сердечной недостаточности, не прибегая к катетеризации полостей сердца.

В практической работе по диагностике начальной стадии сердечной недостаточности и оценке миокардиального резерва нельзя пользоваться каким-либо одним, даже самым информативным показателем. Опыт показывает, что комбинация методов представляет собой далеко не автоматическое суммирование информации.

Все описанные неинвазивные методы приобретают существенное значение при динамическом наблюдении в поликлинических условиях, когда показатели анализируются через определенные промежутки времени или в условиях физических и фармакологических проб.

«Коронарная и миокардиальная недостаточность»,
Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий