Регистрация размеров сердца

Среди косвенных методов определения сократительной функции миокарда важное место занимает регистрация размеров (объема) сердца, в частности при рентгенологическом обследовании больного.

Трехмерное измерение сердца следует считать наиболее точным. Абсолютную величину объема сердца целесообразно сопоставлять с поверхностью тела. Нормальный объем сердца у нетренированного мужчины составляет 350 — 450 мл/м2, а у женщин — 300 — 400 мл/м2.

Однако абсолютный размер сердца независимо от качества и количества анализируемых параметров не является существенным фактором для диагностики начальной стадии сердечной недостаточности. Изменения размеров сердца в течение заболевания или в условиях физических и фармакологических нагрузок являются важными параметрами [Комаров Ф. И. и др., 1974, 1975, 1977; Ольбинская Л. И. и др 1974].

P. Frisch, H. Klepzig (1972) считают, что компенсаторное увеличение сердца с перегрузками объемом или давлением необязательно сопровождается сердечной недостаточностью.

К. Konig и соавт. (1971) у здоровых людей сопоставляли величину физических нагрузок и толерантность к ним с размерами сердца. Установлена прямая связь между размером в переднезадней позиции, максимальным ударным объемом, измеренным по методу Фика, и толерантностью к нагрузкам.

Корреляция между объемом сердца, массой тела и его поверхностью была найдена только у людей с нормальной толерантностью к физическим нагрузкам.

У всех обследованных физическая нагрузка приводила к увеличению ударного объема в среднем на 60%, что, вероятнее всего, обусловлено выбросом резидуальной крови. Диастолические размеры сердца и конечное диастолическое давление оставались без изменений.

Данные литературы свидетельствуют о том, что длительная повышенная физическая активность приводит к физиологическому увеличению размеров сердца (физиологическая гипертрофия и адаптационная дилатация) без сердечной недостаточности.

Увеличение сердца, обусловленное возрастанием диастолического притока — это процесс приспособления к повышенным объемным нагрузкам. Увеличение сердца в этих случаях не является выражением его недостаточности [Frishc P., Kleipsig Н., 1972].

Перегрузки давлением компенсируются концентрической гиперфункцией со снижением остаточного количества крови, при этом сердце не увеличивается. Переход от стадии компенсации к стадии недостаточности приводит к увеличению сердца в диастолической и систолической конечной фазе.

Однако известно, что нарушенная функция миокарда не сопровождается увеличением размеров сердца. Однако при его увеличении не всегда наблюдается недостаточность в состоянии покоя или при нагрузке [Смоленский В. С. и др., 1972; Комаров Ф. И. и др., 1977].

D. Aintabian (1976) у 173 больных коронарной болезнью произвели сопоставления рентгенологических размеров сердца и клинических, гемодинамических и ангиографических данных. Авторы обнаружили, что, по данным инвазивных методов исследования, при нормальных размерах сердца сердечная недостаточность была диагностирована только у 2,9% больных, а при увеличенных — у 26%.

У больных с размерами сердца больше физиологической нормы отмечали повышение конечного диастолического давления и снижение фракции выброса па сравнению с этим показателем у больных, имевших нормальные размеры сердца. Асинергия наблюдалась у 55% больных с нормальными размерами сердца й у 82% — с увеличенными.

В данной работе высказывается мнение, что больным со значительно увеличенными размерами сердца противопоказано исследование с применением инвазионных методов. В связи с этим авторы предлагают всем больным, подлежащим обследованию инвазивными методами, предварительно определять размеры сердца с помощью неинвазивных методов.

Н. Roskamm (1972), проводя рентгенологические исследования размеров сердца у здоровых нетренированных людей, у спортсменов и больных с кардиопатиями, пришел к выводу, что гармоническое увеличение сердца (даже вдвое) еще не означает патологии.

Кроме того, по рентгенограммам, свидетельствующим о нормальных размерах сердца, не всегда следует делать вывод о хорошем функциональном состоянии миокарда. Рентгенограммы дают лишь общие представления о размерах сердца и его полостей.

Для интерпретации полученных данных необходимо сопоставить результаты рентгенологического исследования с клиническими данными, ЭКГ, гемодинамикой и, что особенно важно, с физической работоспособностью. Авторы отмечают, что при здоровом или больном, но компенсированном сердце в условиях физической нагрузки нет диссоциации между его объемом, определяемым рентгенологически, и потреблением кислорода на 1 кг массы тела.

При болезнях сердца и сосудов рентгенологический метод дает большую информацию благодаря возможности изучать форму сердца и сосудов по рентгеновским снимкам и следить за пульсацией.

И хотя современные рентгеноконтрастные инвазивные методы исследования дают значительно больше информации, чем простые рентгенологические бескровные методы, последние не утратили своего значения, особенно при динамическом наблюдении за больным в условиях физических нагрузок.

Информационные возможности рентгенологического метода в оценке состояния сердца расширяются при привлечении эргометрических исследований с анализом динамики его рентгеновского объема (абсолютной и относительной массы и поверхности тела) в ответ на субмаксимальную физическую нагрузку. Такое исследование позволяет судить о функциональной «достаточности» или «недостаточности» сердца с учетом его размеров.

Здоровое или больное, но компенсированное сердце с достаточным миокардиальным резервом в условиях субмаксимальной нагрузки уменьшается в размерах или не изменяется, а ударный объем его при этом увеличивается. Признаком скрытой декомпенсации является увеличение размеров сердца под влиянием нагрузки с уменьшением ударного объема. При этом исходные размеры сердца могут быть или нормальными, или увеличенными.

В последнем случае увеличение размеров органа может быть проявлением процесса адаптационного приспособления абсолютно «достаточного» сердца. Эти выводы авторов подтверждены ангиографическими исследованиями.

И. X. Рабкин, 3. А. Григорян (1973) считают, что одной из возможностей количественной оценки состояния сердца является определение его объема рентгенологическим методом.

Авторы показывают, что для этого нет необходимости выполнять телерентгенограммы, а можно производить расчет объема по обычным рентгенограммам при разных расстояниях «фокус — пленка». При этом наибольшую информацию представляют материалы рентгенологического изучения сердца при динамическом наблюдении за больными.

Таким образом, целенаправленное рентгенологическое исследование дает возможность оценить состояние сократительной способности миокарда по размеру (объему) сердца. Поэтому можно рекомендовать метод изучения размеров и объема сердца для диагностики начальной стадии миокардиальной недостаточности.

«Коронарная и миокардиальная недостаточность»,
Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий