Целенаправленный опрос

При целенаправленном опросе жалобы на одышку как признак сердечной недостаточности были выявлены у 70 больных. Одышка при беге наблюдалась у 2 больных, при подъеме по лестнице на 2-й этаж — у 44, при подъеме на 3-й этаж — у 21, на 4-й этаж — у 17, на 5-й этаж — у 2 и выше 6-го этажа — у 2 больных. При оценке этого симптома мы встретили ряд трудностей. Некоторые больные склонны преувеличивать свои ощущения, другие, наоборот, не фиксируют их, считая себя вполне здоровыми.

Часть обследуемых (24), предъявлявших жалобы на одышку, возникающую при подъеме на 2 — 3-й этаж, при проведении велоэргометрической пробы смогли выполнить нагрузку мощностью 400 — 600 и даже 800 кг*м/мин в течение 5 — 3 мин при адекватном увеличении частоты дыхания. У других отмечалась явная одышка при средних физических нагрузках (проба на велоэргометре 300 — 400 кгм/мин), но они считали, что у них нет одышки и они могут свободно подниматься на 3 — 4-й этаж.

Кроме того, приступы стенокардии могут восприниматься больным как одышка из-за возникающего ощущения нехватки воздуха. Таких больных было 13. При опросе они предъявляли жалобы на одышку при физической нагрузке, однако при проведении велоэргометрической пробы выявлялось, что «одышка» представляет собой эквивалент приступа стенокардии, выражавшийся в чувстве нехватки воздуха.

У части больных одышка была обусловлена сопутствующими легочными заболеваниями (курильщики), возрастной эмфиземой, что также затрудняло дифференцированную оценку этой жалобы (3% больных). У больных с ограниченной подвижностью из-за выраженной стенокардии или при перемежающейся хромоте одышка не может служить критерием оценки миокардиального резерва.

Другим классическим признаком миокардиальной недостаточности, выявляемом при опросе, является жалоба на сердцебиения при физических нагрузках. Этот признак отмечается у 41 больного. Сердцебиения при подъеме по лестнице на 2-й этаж возникали у 12 больных, на 3 — 4-й этаж — у 9 больных, на 5 — 6-й этаж — у 7 больных; у 4 больных отмечались перебои при физической нагрузке, у 2 больных — тахикардия при эмоциональных напряжениях, у 6 человек были приступы пароксизмальной тахикардии и у одного — закономерная тахикардия при легком беге («трусцой»).

При всей информативности этого критерия для диагностики недостаточности сократительной функции миокарда в его оценке также возникают затруднения, обусловленные субъективным восприятием этого ощущения. Так, при сопоставлении жалоб больных на сердцебиение и появление неадекватного прироста частоты пульса в условиях велоэргометрической нагрузки корреляционную связь мы отметили только у 12 человек: все они предъявляли жалобы на сердцебиение при подъеме на 2-й этаж.

Что касается «эмоциональной тахикардии», то при ней может играть роль состояние нервной системы. У больных стенокардией, пользующихся нитроглицерином, учащение числа сердечных сокращений может возникать в ответ на прием этого препарата.

Поэтому больные стенокардией, принимающие нитраты (нитроглицерин, сустак), часто отмечают сердцебиение при выходе на улицу, при ходьбе, которое чаще всего является следствием приема нитроглицерина, принимаемого перед выходом на улицу. Кроме того, играет роль фактор тренированности.

В связи с этим данный признак сердечной недостаточности также не может быть достоверным в диагностике миокардиального резерва. Из других проявлений сердечной недостаточности у 3 больных мы отметили никтурию. В некоторых случаях преобладающим симптомом миокардиальной недостаточности был ночной кашель — 10 больных.

Наши данные согласуются с результатами, полученными A. Dennison (1967), J. Schmidt-Voigt (1970), считающими ночной кашель и тенденцию к никтурии наиболее ранними признаками хронической недостаточности миокарда левого желудочка застойного типа.

Из физикальных признаков сердечной недостаточности у 3 больных обнаружен IV тон сердца. У 2 из них выслушивался пресистолический ритм галопа за счет усиленного I тона. Все эти больные до инфаркта миокарда имели артериальную гипертонию, создававшую большую нагрузку на миокард левого желудочка. У 7 больных были клинические признаки сердечной недостаточности застойного типа IIA стадии.

Таким образом, целенаправленный опрос и осмотр больных без клинических проявлений сердечной недостаточности позволили в ряде случаев выявить признаки снижения миокардиального резерва. Однако часто они были недостоверными. Следовательно, определить миокардиальный резерв, руководствуясь клинической картиной заболевания, можно только приблизительно.

В 40 — 50% случаев это невозможно из-за неточности анамнеза и ограниченности применявшихся физиологических методов оценки состояния больного [Donat К., 1973]. Если обычными клиническими приемами (опрос, осмотр больного) не удается определить степень миокардиального резерва, следует прибегнуть к более сложным методам обследования.

Оценка функциональной способности миокарда, его резервных возможностей при обследовании объективными методами приобретает в настоящее время большое значение не только в хирургии сердца, но и при проведении реабилитационных мероприятий и фармакотерапии больных с заболеваниями коронарных сосудов.

До сих пор не существует простого бескровного метода функциональной диагностики, который можно было бы применить в повседневной практике и получить всеохватывающую информацию о состоянии миокарда. Поэтому разработаны функциональные тесты, дающие информацию при анализе нескольких параметров гемодинамики одновременно.

«Коронарная и миокардиальная недостаточность»,
Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий