Для расчета давления в легочной артерии и анализа показателей сократимости миокарда правых камер сердца необходима синхронная запись ЭКГ, фонокардиограммы с места проекций легочной артерии и флебограммы наружной яремной вены. Регистрация флебограммы осуществляется с помощью контактных пьезоэлектрического или фотоэлектрического датчика (в последние годы для этих целей сконструированы бесконтактные датчики). Запись производится на любой многоканальный (не менее…
Главная / Коронарная и миокардиальная недостаточность / Патофизиология сердечной недостаточности. Миокардиальный резерв у больных ишемической болезнью сердца /
Миокардиальный резерв у больных ишемической болезнью сердца
Под миокардиальным резервом следует понимать возможность сердечной мышцы усиливать свою работу в ответ на повышение требований к аппарату кровообращения, например при физических, эмоциональных нагрузках, при введении в организм лекарственных веществ, усиливающих частоту сердечных сокращений, потребность миокарда в кислороде или обладающих отрицательным инотропным действием.
У человека степень миокардиального резерва падает по мере ослабления сократительной функции миокарда, появления признаков нарушения кровообращения по малому (для левых отделов сердца) или большому (для правых отделов сердца) кругу кровообращения.
Своевременная диагностика сердечной недостаточности на ранних стадиях с определением степени миокардиальной недостаточности при повышенной нагрузке на сердце у больных ИБС без клинических признаков декомпенсации позволяет предотвратить прогрессирование сердечной недостаточности и в определенной мере восстановить нарушенные механизмы внутри- и внесердечной регуляции при проведении адекватных терапевтических вмешательств.
У больных ИБС снижение коронарного резерва ведет, как правило, к снижению и миокардиального. При этом происходит нарушение различных видов обмена в кардиоцитах, энергетического и других видов обеспечения миокарда, что усугубляет вызванное недостаточностью коронарного кровотока снижение сократительной функции миокарда.
В клинике важно знать величину миокардиального резерва еще до развития клинических признаков нарушения кровообращения, т. е. в начальных стадиях сердечной недостаточности [Комаров Ф. И., Ольбинская Л. И., 1978; Мухарлямов Н. М., 1978]. В этих случаях клиницисту-кардиологу, как и кардиологу-патофизиологу, приходится решать вопрос о состоянии инотропной и насосной функции миокарда.
Определение контрактильности (способности сокращаться) имеет особое значение, когда отсутствуют явные признаки сердечной декомпенсации и гемодинамические показатели еще не изменены, сократительная способность сердечной мышцы незначительно понижена или компенсаторные факторы в виде гипертрофии способствуют сохранению достаточной насосной функции желудочка, несмотря на дефицит контрактильности миокарда.
В связи с этим на протяжении последних десятилетий от опытов с лабораторными животными до катетеризации человеческого сердца совершенствуются методы определения деятельности желудочков сердца.
Современное понимание мышечной механики сердца в первую очередь основано на работах A. Hill (1949, 1953). По данным этого автора, наиболее важным свойством мышцы является обратное соотношение между скоростью мышечного сокращения и нагрузкой.
Механическая модель мышцы для описания физиологии сокращения, предложенная A. Hill, состоит из трех компонентов:
- контрактильного элемента, который легко растяжим в покое, может развивать силу и укорачиваться при нагрузке;
- пассивного эластичного элемента, расположенного серийно с контрактильным элементом;
- параллельного эластичного элемента, который сохраняет ту же длину в состоянии покоя, что и контрактильный элемент.
Каждый из этих компонентов модели Хилла можно охарактеризовать отдельно, а функциональная способность мышцы в целом непосредственно отражает их взаимодействие.
Функция сердечной мышцы, согласно модели Хилла, была изучена на препаратах изолированных мышц Е. Soiimenblick (1962, 1974). Первоначальная длина мышцы в покое или в неактивизированных условиях определяется небольшой нагрузкой, которая называется преднагрузкой.
В неповрежденном желудочке сердца преднагрузка находится в прямой зависимости от конечного диастолического давления; длина мышцы остается постоянной, а при активации — ее длина уменьшается, преодолевая увеличивающуюся нагрузку (постнагрузка). В неповрежденном сердце постнагрузка соответствует аортальному давлению.
При сокращении в изолированной мышце увеличивается мощность до тех пор, пока она не будет соответствовать постнагрузке, затем происходит изотоническое сокращение со скоростью, зависящей от величины нагрузки и состояния контрактильности.
На основании этих работ функцию желудочка можно представить в двух состояниях:
- состояние предвыброса, при котором давление развивается внутри полости желудочка, в основном изообъемно;
- состояние выброса, которое отражают нарастающие силы укорочения волокон в стенке желудочка [Sonnenblick Е., 1974].
Так как эти два периода желудочкового сокращения необязательно зависят от одних и тех же факторов, регистрируемые параметры могут не передавать истинного характера изменений.
«Коронарная и миокардиальная недостаточность»,
Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий
Сократимость мышцы повышается при физической нагрузке, а у людей с интактным миокардом повышение сократимости пропорционально увеличению мощности нагрузки. У больных ИБС сократительная функция миокарда в; условиях нагрузки зависит не только от ее мощности, но и от тяжести заболевания. Пока коронарный кровоток адекватен потребности миокарда в кислороде, показатели сократимости зависят только от мощности нагрузки. Неадекватное снабжение…
Важное значение в оценке состояния сократительной функции миокарда имеет так называемый кислородный пульс. Известно, что снабжение миокарда кислородом в основном зависит от скорости коронарного кровотока и концентрации кислорода в коронарном русле. Снабжение миокарда кислородом может увеличиваться за счет повышения напряжения кислорода в венечных артериях. Оно может увеличиваться также за счет рефлекторного увеличения частоты сердечных сокращений…
Близко к методу поликардиографии стоит апекскардиография, обладающая довольно большими разрешающими возможностями в оценке продолжительности фаз сердечного цикла, особенно при анализе в условиях физической нагрузки [Ollendorff Р., 1971]. В. Denef и соавт. (1973) для записи апекскардиограммы применяли силовой передаточный механизм. Апекскардиограммы записывали одновременно с кривой давления в левом желудочке у 16 собак. Регистрацию кривых производили до…
Среди косвенных методов определения сократительной функции миокарда важное место занимает регистрация размеров (объема) сердца, в частности при рентгенологическом обследовании больного. Трехмерное измерение сердца следует считать наиболее точным. Абсолютную величину объема сердца целесообразно сопоставлять с поверхностью тела. Нормальный объем сердца у нетренированного мужчины составляет 350 — 450 мл/м2, а у женщин — 300 — 400 мл/м2….
В последние годы успешно используется метод радиофункциональной диагностики. С помощью радиоактивных веществ определяют не только параметры центральной (радиокардиография) и легочной (радиопульмонография) гемодинамики, но и состояние кровоснабжения миокарда и микрокардиальный кровоток (радиоиндикационная микроциркуляция сердца). Это расширяет теоретические представления о патогенезе заболеваний сердца и имеет большое практическое значение для диагностики [Donato L., 1973; Kleine N., 1973]. Радиокардиографическая…
В настоящее время самым современным и информативным неинвазивным методом функциональной диагностики считается эхокардиография. Этот метод позволяет с помощью импульсного отраженного ультразвука как бы развернуть и визуализировать внутренние структуры сердца. Метод получил признание в связи с абсолютной безвредностью и возможностью многократного повторения без ущерба для здоровья обследуемого. Со времени первых работ J. Edler (1955) эхокардиография применялась…
Перспективы хирургического лечения ИБС позволили шире внедрить инвазивные методы исследования не только в ургентных ситуациях, но и при хроническом течении коронарной болезни. Из этой группы инструментально-рентгенологических методов диагностики наиболее распространена катетеризация полостей сердца и крупных сосудов. Ее первыми исполнителями считаются A. Cournand, Н. Ranges (1941). Кривая внутриполостного давления, записанная во время катетеризации, дает большой объем…
Функциональное состояние миокарда у больных ИБС обусловлено его сократимостью, степенью замещения мышечной ткани фиброзной, а также истинной гипертрофией непораженных участков миокарда. Если сократительный процесс в миокарде левого желудочка нарушен, происходит повышение диастолического давления в этой камере сердца, увеличение его объема и последующее расширение полости. Поэтому понятно, что для выявления резерва миокарда целесообразно сопоставить показатели сократимости…
Согласно данным A. Brady (1965), D. Mason и соавт. (1970), сократительный цикл желудочков включает несколько фаз. Изотоническое сокращение или изменение длины волокна (развитие напряжения) происходит при изменении контрактильных элементов. При этом длина и напряжение эластичных элементов остаются постоянными. Состояние последних зависит от предварительного состояния мышцы, т. е. при малой длине волокна его участие незначительно [Mason…
