Признаки предзастойной стадии левожелудочковой сердечной недостаточности

Данные, характеризующие исходное состояние больных и функциональное состояние миокарда, свидетельствуют о снижении компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы у больных стенокардией напряжения, не имеющих клинических проявлений мышечной недостаточности сердца, что мы расценивали как признаки предзастойной стадии левожелудочковой сердечной недостаточности.

Это выражалось увеличением объемов левого желудочка, снижением ударного объема и показателей сократительной функции миокарда по сравнению с их нормальными значениями, представленными выше.

Лечение пролонгированными нитратами приводило к уменьшению частоты приступов стенокардии напряжения в среднем на 57,4% и число принимаемых таблеток нитроглицерина на 64,4%.

Повышался порог переносимости повседневных физических и эмоциональных нагрузок. Приступы стенокардии становились менее интенсивными и короткими. Эти результаты объективизировались данными велоэргометрических тестов: общий объем выполненной работы в среднем возрастал с 1113,37±121,63 до 1348,40±144,88 кгм.

У 72% больных получены хорошие (практически полное прекращение грудной жабы) и удовлетворительное (урежение ангинозных приступов на 50% и более) результаты терапии.

Причем наиболее эффективными были препараты у больных с относительно небольшим числом приступов стенокардии (2,82±0,72 в сутки), протекающей на фоне эукинетического типа кровообращения (с нормальными цифрами артериального давления: систолическое 126,36±4,27, диастолическое 79,09± 3,61 мм рт. ст., со средней частотой пульса в покое 69,70±3,22 уд/мин).

Монотерапия пролонгированными нитратами была недостаточно эффективной у больных ИБС с гипердинамическим типом кровообращения, а также у больных стенокардией малых напряжений и с частыми приступами грудной жабы в сутки (до 8 — 10). В нашем исследовании такие больные составили 28%. После лечения число приступов стенокардии в сутки сократилось у них на 32,9% (3,10±0,48).

Сопоставление результатов клинической эффективности различных пролонгированных нитратов с их гемодинамическими эффектами по данным эхокардиографии выявило их полную корреляцию. Дифференцированный анализ показал, что клиническая эффективность нитромакретарда в применявшихся дозировках уступала таковой сустака и нитронга. Для достижения сходного клинического эффекта требовалось увеличить дозу и кратность приема нитромакретарда до 8 — 10 таблеток в сутки.

Улучшение клинического состояния не у всех больных сопровождалось увеличением толерантности к физической нагрузке; по данным велоэргометрических тестов 50% больных после лечения выполняли больший объем работы, т. е. пороговая мощность нагрузок возрастала (1-я группа); у остальных, несмотря на субъективное улучшение, толерантность к физической нагрузке практически не менялась (2-я группа).

Ряд показателей у больных 1-й группы статистически достоверно отличался от таковых, входивших во 2-ю группу. Так, в 1-й группе исходный уровень толерантности к физической нагрузке был значительно ниже, чем во 2-й (общий объем работы составлял 844,64± 128,71 и 1348,50±182,30 кгм соответственно), коэффициент прироста пульса был более высоким (0,34±0,10 и 0,10±0,019 соответственно), объемы левого желудочка составляли соответственно: конечный диастолический 264,69±21,11 и 201,81±16,27 мл, конечный систолический 156,31±14,95 и 116,94±10,83 мл.

Изменения параметров центральной гемодинамики у больных 1-й группы выражались в значительном расширении объемов левого желудочка, неадекватном мощности физической нагрузки прироста частоты пульса, наряду с низкой толерантностью к физической нагрузке. Это свидетельствует не только о низком коронарном резерве, но также о сниженном миокардиальном резерве сердца с развитием начальной стадии сердечной недостаточности.

После курса лечения пролонгированными нитратами в 1-й группе отмечалось достоверное уменьшение конечного диастолического объема до 240,08±19,50 мл, т. е. на 24,61 мл и конечного систолического до 147,46±15,55 мл или на 8,45 мл. Коэффициент прироста пульса снизился до 0,1±0,04. При этом общий объем работы возрос до 1358±224 кгм (на 61%).

У больных 2-й группы после курса лечения конечный диастолический объем уменьшился до 190±16 мл, а конечный систолический до 108±10 мл. Коэффициент прироста пульса недостоверно возрос до 0,1±0,03. При этом общий объем работы составил 1340±195 кгм.

Таким образом, при наличии у больных ИБС гемодинамических нарушений по типу начальной стадии сердечной недостаточности применение препаратов нитроглицерина приводило к более значительному гемодинамическому эффекту, чем у больных без признаков начальной стадии недостаточности сердца.

Можно думать, что увеличение толерантности к физической нагрузке у этой категории больных в основном является следствием повышения функциональной способности миокарда и уменьшения проявлений начальной стадии сердечной недостаточности. Не исключено также увеличение и коронарного резерва.


«Коронарная и миокардиальная недостаточность»,
Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий