Сопоставление клинических, велоэргометрических и эхокардиографических параметров

Сопоставление клинических, велоэргометрических и эхокардиографических параметров при длительном применении β-адренергических блокаторов позволяет констатировать, что клинические и гемодинамические эффекты препаратов практически полностью проявляются в течение первых 2 нед лечения и что существует прямая связь между сроками наступления этих эффектов.

Полученные данные можно сравнить с результатами клинических работ последних лет [Ермилов Л. П. и др., 1978; Prichard В., 1977; Lamener I. et al., 1983], в которых авторы при лечении больных ИБС β-адренергическими блокаторами наблюдали развитие различных осложнений, в том числе сердечной недостаточности, чаще всего в первые 2 нед лечения. В. Prichard (1977) делает вывод, что вероятность развития сердечной недостаточности выше в начале лечения даже при применении маленьких доз β-адреноблокаторов, чем в последующем.

Наши данные также свидетельствуют об этом, поскольку наиболее значительные гемодинамические сдвиги и уменьшение показателей сократительной функции миокарда происходят в первые 2 нед лечения.

Однако в наших исследованиях в отличие от работ указанных авторов ни в одном случае не наблюдалось развития клинически выраженных признаков сердечной недостаточности. Можно предположить, что если у больного имеются признаки застойной стадии сердечной декомпенсации и он находится в критической зависимости от β-адренергической стимуляции сердечно-сосудистой системы, то, вероятно, возможно усугубление имеющихся гемодинамических нарушений под влиянием β-адренергических блокаторов.

Наоборот, при хорошей переносимости препаратов и отсутствии существенных гемодинамических сдвигов после двухнедельного курса терапии вероятность развития сердечной недостаточности от их приема в дальнейшем невысока.

При длительном наблюдении больных, непрерывно принимавших β-адренергические блокаторы, мы не отмечали нарастающего ослабления функциональной способности миокарда по данным эхокардиографических и велоэргометрических исследований.

Стабильность клинического состояния больных и объективных показателей, вероятно, следует рассматривать как результат адаптации сердечно-сосудистой системы к изменившимся условиям гемодинамики.

Отсутствие нарастающего снижения сократимости миокарда и усугубления имеющихся гемодинамических расстройств позволяет предположить, что при лечении β-адренергическими блокаторами происходит не столько истинное ослабление сократительной функции миокарда, сколько компенсаторная перестройка контрактильного процесса вследствие устранения избыточных адренергических влияний на миокард.

В этой связи следует остановиться на результатах лечения β-адренергическими блокаторами 15 больных, которым препараты назначали на фоне терапии пролонгированными нитратами. У этих больных монотерапия нитратами была недостаточно эффективной, и они длительно (в среднем 8 мес) лечились комбинацией указанных препаратов.

В исходном состоянии у них отмечались большая частота приступов стенокардии в сутки (4,37±0,81), низкая толерантность к физической нагрузке (общий объем работы 836,27±267,73 кгм) и более значительные гемодинамические нарушения по сравнению с показателями лечившихся только β-адренергическими блокаторами: высоким коэффициентом прироста пульса (0,42±0,17), более низкими показателями сократительной функции миокарда (фракция изгнания 43,11±1,69%, скорость укорочения волокон 0,62±0,028 окр/с) и расширенными объемами левого желудочка (конечный диастолический объем 227,93±23,82 мл, конечный систолический объем 132,93±15,82 мл).

Однако, несмотря на имеющиеся у этих больных признаки предзастойной стадии-сердечной недостаточности, мы не наблюдали усугубления гемодинамических нарушений и снижения сократимости миокарда в процессе длительного применения β-адренергических блокаторов на фоне пролонгированных нитратов.

У других 8 больных с клинически выраженными признаками застойной декомпенсации сердца лечение β-адренергическими блокаторами проводили на фоне заранее подобранной дозы сердечных гликозидов после ликвидации клинически выраженных признаков сердечной недостаточности.

При добавлении к проводимой терапии β-адренергических блокаторов ни в одном случае не отмечалось рецидива застойной декомпенсации сердца.

Применение таких комбинаций препаратов не только не способствовало ухудшению состояния больных, а наоборот, приводило к повышению функциональной способности миокарда и стойкому увеличению коронарного и миокардиального резервов сердца.

Таким образом, длительная монотерапия β-адренергическими блокаторами показана больным, страдающим стенокардией больших и обычных напряжений с признаками гипердинамического типа кровообращения либо сочетанием ИБС с гипертонической болезнью.

Наиболее значительная гемодинамическая перестройка и изменение эхокардиографических показателей происходят в первые 2 нед лечения β-адренергическими блокаторами.

В последующем при длительном многомесячном применении препаратов эти изменения не усугубляются. Наступление максимального клинического и гемодинамического эффектов при лечении β-адренергическими блокаторами совпадает по времени.

Длительная монотерапия β-адренергическими блокаторами не приводит к развитию сердечной декомпенсации у больных ИБС без клинически выраженных признаков застойной стадий сердечной недостаточности.

У больных ИБС с начальной стадией сердечной недостаточности или с клинически выраженными ее вариантами возможно длительное применение β-адренергических блокаторов на фоне пролонгированных нитратов либо сердечных гликозидов.


«Коронарная и миокардиальная недостаточность»,
Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий