Практическая работа
Поскольку в практической работе важно знать, с чего начинать лечение — с пролонгированных нитратов, а затем присоединять блокаторы β-адренергичесеких рецепторов, или наоборот, мы провели специальное исследование динамики эхокардиографических показателей функции сердца под влиянием лечения β-адренергическими блокаторами и пролонгированными нитратами в зависимости от последовательности их назначения.
Результаты наблюдений показали, что пролонгированные нитраты способны ослаблять степень отрицательного инотропного действия β-адренергических блокаторов независимо от последовательности их назначения.
Наиболее экономным для деятельности миокарда является комбинация обоих групп препаратов при эукинетическом типе кровообращения. У больных с гиперкинетическим типом первым препаратом должен быть препарат из группы блокаторов β-адренергических рецепторов с последующим присоединением к нему (на фоне снижения гиперфункции миокарда) пролонгированных нитратов.
При гипокинетическом типе кровообращения начинать терапию лучше с пролонгированных нитратов, а затем (после учащения-сердечных сокращений) добавлять блокаторы β-адренергических рецепторов.
Вторым важным практическим вопросом при проведении «фармакотерапии этими препаратами является вопрос о стратегии их назначения: применять эти препараты прерывисто (только при обострении заболевания) или непрерывно в виде поддерживающей терапии при улучшении состояния и увеличении дозы их до лечебной при ухудшении состояния? Этот вопрос остается до настоящего времени спорным.
Оценка наших клинико-экономических результатов прерывистого и непрерывного применения этих групп препаратов (смотрите рисунок ниже) свидетельствует о том, что документированные обострения заболевания, временная нетрудоспособность, побочные эффекты препаратов наблюдаются чаще при прерывистом применении этих лекарств.
Клинико-экономические результаты периодического и непрерывного применения блокаторов β-адренергических рецепторов или их применения в комбинации с нитратами пролонгированного действия у больных ИБС со стенокардией напряжения (I — III функциональные классы)
На оси ординат — изменения показателей по сравнению с исходными; 1 — частота документированных обострений ИБС; 2 — частота побочных реакций при применении лекарственных препаратов; 3 — частота временной нетрудоспособности; I — периодическое применение препаратов; II — непрерывное применение лечебных и поддерживающих доз; на оси абсцисс — показатели.
Таким образом, комбинация β-адренергических блокаторов и пролонгированных нитратов высокоэффективна при лечении больных стенокардией малых и обычных напряжений, а также в случае недостаточного эффекта от раздельной терапии указанными препаратами.
Она оказывает более выраженный клинический эффект, чем применение каждой группы препаратов в отдельности.
Комбинация β-адренергических блокаторов и пролонгированных нитратов оказывает более благоприятное действие на гемодинамику и сократительную функцию миокарда больных ИБС, чем их раздельное применение, что выражается, с одной стороны, ослаблением сократимости миокарда, отсутствием падения ударного объема и существенного увеличения объемов левого желудочка, чем при применении только β-адренергических блокаторов; с другой — отсутствием учащения пульса и увеличения степени прироста частоты пульса при физической нагрузке по сравнению с изменениями при использовании только пролонгированных нитратов.
Наиболее значительные гемодинамические сдвиги при лечении комбинаций β-адренергических блокаторов и пролонгированных нитратов наблюдаются в первые 2 нед лечения. При продолжении терапии эти изменения закрепляются, и длительное (до 2 лет) непрерывное применение препаратов в средних терапевтических дозах не приводит к более значительным гемодинамическим нарушениям и дальнейшему ослаблению сократительной функции миокарда даже у больных с исходно пониженной инотропной функцией.
Комбинацию β-адренергических блокаторов и пролонгированных нитратов можно применять при лечении больных ИБС с признаками начальной стадии сердечной недостаточности (высокий коэффициент прироста частоты пульса, малая толерантность к физической нагрузке, обусловленная низким коронарным резервом, пониженные показатели сократительной функции миокарда).
При этом также необходим контроль за состоянием гемодинамики и клинических проявлений ИБС.
«Коронарная и миокардиальная недостаточность»,
Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий
