Течение заболевания
Течение заболевания при мелкоочаговом инфаркте миокарда имеет особенности также в зависимости от первичности или повторности поражения. Тяжелые нарушения ритма наблюдались более чем у одной трети больных повторным мелкоочаговым инфарктом миокарда, в то время как у 36 больных с первичным поражением ни разу не отмечалось этих осложнений. В 4 случаях первичный мелкоочаговый инфаркт миокарда дебютировал рефлекторным шоком, тогда как это осложнение наблюдалось лишь у 2 больных с повторным инфарктом миокарда. Аритмический шок осложнил течение заболевания лишь у больных с повторным мелкоочаговым инфарктом миокарда и был связан в 4 случаях с желудочковой тахисистолией, в одном — с тахисистолической формой мерцания предсердий и в одном — с брадисистолией из-за полной атриовентрикулярной блокады.
Особенностью течения повторного мелкоочагового инфаркта миокарда в подостром периоде является упорство стенокардии. При первичном инфаркте миокарда в подостром периоде ангинозные боли относительно нечасты и неинтенсивны, при повторном они более продолжительны, возникают значительно чаще и труднее поддаются «коронарорасширяющей» терапии.
Сердечная недостаточность умеренной степени в подостром периоде наблюдалась у 15% больных первичным мелкоочаговым инфарктом миокарда. При повторном инфаркте она встречается значительно чаще (37% больных), более выражена, а у некоторых больных возникают приступы сердечной астмы.
Летальность при мелкоочаговом инфаркте относительно низкая, в разные годы она колебалась в нашей клинике от 2,3 до 4,6%. Это соответствует наблюдениям других авторов (3. К. Трушинский, А. В. Струтнинский, 1967; С. В. Шестаков, В. С. Гасилин, 1969). Практически умирают лишь больные с повторным мелкоочаговым инфарктом миокарда, что понятно, учитывая, что в этих случаях речь идет, как было видно, о распространенном стенозирующем атеросклерозе, а инфаркт возникает уже на фоне постинфарктного кардиосклероза.
Летальность в последних случаях достигает 18% (В. Г. Попов, Т. И. Белякова, 1970). Причиной смерти чаще всего является сердечная недостаточность и кардиогенный шок. Все трое наших больных погибли от прогрессирующей сердечной недостаточности на фоне отека легких. Мелкоочаговый инфаркт миокарда у больных с ИБС приходится дифференцировать с некоронарогенными некрозами миокарда (А. Л. Мясников, 1965), возникающими в большинстве случаев в результате несоответствия возможностей коронарного кровоснабжения сердца и повышения потребности в кислороде в результате чрезмерной физической нагрузки.
Большую роль в их возникновении может играть и повышенный выброс катехоламинов при сильном эмоциональном возбуждении. Помощь в дифференциальном диагнозе могут оказать анамнестические данные, а также и то, что некоронарогенные некрозы чаще всего возникают в молодом возрасте. Однако не нужно забывать, что первый в жизни ангинозный приступ может возникнуть и при ишемической болезни сердца, до этого ничем себя не проявлявшей и спровоцированной относительно большой физической нагрузкой. Решающим для дифференциального диагноза между мелкоочаговым инфарктом как формы ИБС и некоронарогенным некрозом миокарда может иметь последующее, ангиографическое исследование.
«Ишемическая болезнь сердца», под ред. И.Е.Ганелиной
