Основные задачи
Для правильного лечения кардиогенного шока необходимо исходить из конкретных изменений гемодинамики, наблюдаемых в каждом отдельном случае.
Суммируя литературные данные и собственные наблюдения, можно считать, что лечение истинного кардиогенного шока должно предусматривать следующие основные задачи:
-
повышение системного артериального давления;
-
поддержание на достаточном уровне кровотока в различных жизненно важных органах (сердце, мозг, почки);
-
улучшение сократимости миокарда;
-
нейтрализация эффекта тканевой гипоксии.
Значимость успешной реализации каждого из этих положений, безусловно, зависит от конкретных особенностей гемодинамических и метаболических нарушений, которые отчетливо меняются в течение развития кардиогенного шока и в известной степени определяются временем, прошедшим от начала возникновения признаков кардиогенного шока. А. В. Виноградов (1965) даже считает, что «реактивность» или «ареактивность» кардиогенного шока, его курабельность в большинстве случаев определяется сроками начала терапевтических мероприятий.
Использование вазопрессорных препаратов (норадреналин, мезатон, изопротеренол) с целью повышения системного артериального давления имеет особенно важное значение на ранних этапах развития кардиогенного шока. В сложной цепи механизмов развития кардиогенного шока отсутствие адекватных периферических реакций на снижение минутного объема сердца играет существенную роль. Недостаточная вазоконстрикция (отсутствие или недостаточное повышение периферического сопротивления) может служить важным звеном в развитии шока. Применение вазопрессоров в этих случаях является патогенетически обоснованным.
Препаратами выбора являются те из них, которые, помимо отчетливого вазоконстрикторного действия, оказывают и положительный инотроппый эффект. Увеличение системного артериального давления на 20 мм рт. ст. приводит к увеличению коронарного кровотока на 50%, что, несомненно, сказывается на сократительных свойствах миокарда и препятствует распространению зоны инфаркта. Увеличение сердечного выброса улучшает перфузию и других жизненно важных органов (мозг, почки). Наиболее часто пользуются внутривенным капельным введением норадреналина. Частота капель в минуту, концентрация раствора и длительность введения определяются характером сосудистой реакции.
Оптимальным считается поддержание артериального давления на уровне 80 — 90 мм рт. ст., при котором уменьшаются периферические признаки шока и появляется стабильный диурез не менее 20 мл/ч. Повышение артериального давления выше указанного уровня увеличивает нагрузку на сердце, повышает его потребность в кислороде и может привести к быстрому развитию острой левожелудочковой недостаточности.
Применение изопротеренола — мощного синтетического стимулятора β-адренергических рецепторов — не имеет каких-либо существенных преимуществ перед использованием норадреналина. Более того, изопротеренол приводит к быстрому истощению энергетических запасов миокарда, тем самым ухудшая его функцию. При наличии стабильного давления (не ниже 80 мм рт. ст.) изопротеренол может быть использован для избирательной стимуляции почечного кровотока. Изопротеренол широко применяется для лечения аритмического (брадисистолического) шока, развившегося на фоне полной поперечной блокады сердца при отсутствии технических возможностей для кардиостимуляции.
«Ишемическая болезнь сердца», под ред. И.Е.Ганелиной
