Застойная левожелудочковая недостаточность
У больных, страдающих стенокардией, изменения сократительной функции сердца, судя по показателям внутрисердечной гемодинамики, могут быть иногда более выражены, чем у больных с постинфарктным кардиосклерозом и даже постинфарктной аневризмой (Ю. С. Петросян, 1975).
Для больных стенокардией с признаками сократительной недостаточности миокарда, по данным коронарографии, приводимым Ю. С. Петросяном, характерно не локальное стенозирование магистральных ветвей венечных сосудов, а их диффузное поражение с обеднением периферического рисунка. Таким образом, снижение сократительной функции миокарда происходит в этих случаях на фоне длительной хронической гипоксии. Это соответствует наблюдениям В. Д. Чурина в нашей клинике о большей иногда выраженности снижения коронарного резерва у больных стенокардией, чем у перенесших инфаркт миокарда.
Одним из основных клинических проявлений ишемической кардиомиопатии является сердечная недостаточность, развивающаяся, главным образом, по левожелудочко-вому типу. Первым ее симптомом является одышка, реже все начинается с обморока. Последний возникает в связи с внезапным уменьшением сердечного выброса. Одышка вначале обычно возникает лишь при относительно значительной физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по лестнице) и сопровождается в этих случаях сердцебиением.
Но у некоторых больных, особенно у пожилых, возможна диссоциация между частотой пульса (отсутствие тахикардии или брадикардия), наличием и выраженностью одышки (особенно в случаях брадисистолической формы мерцательной аритмии). В дальнейшем одышка появляется при любой нагрузке или даже в покое. Чрезвычайно характерно относительно внезапное, приступообразное возникновение левожелудочковой недостаточности в виде разной степени выраженности сердечной астмы или в тяжелых случаях отека легких. Сердечная астма часто развивается в покое, ночью или под утро. Однако она может начаться и в любое время, являясь как бы эквивалентом стенокардии (или возникает одновременно с ангинозным приступом) и хорошо купируясь нитроглицерином.
В патогенезе приступов сердечной астмы, очевидно, имеет важное значение ишемия сохраненных миокардиальных волокон (А. С. Сметнев с соавт., 1975). Сердечная недостаточность у больных ишемической кардиомиопатией усугубляется при повышении системного, артериального давления, затрудняющего работу левого желудочка. Особенно это касается гипертонических кризов, на фоне которых сердечная недостаточность, в том числе астма и отек легких, могут появиться впервые.
К факторам, провоцирующим или усугубляющим имеющуюся уже сократительную недостаточность при ИБС, относятся расстройства сердечного ритма: наиболее часто постоянная или пароксизмальная форма мерцания или трепетания предсердий, а также поперечная блокада сердца с относительно редким ритмом и низким минутным объемом.
Застойная левожелудочковая недостаточность может прогрессировать и постепенно, исподволь, и лишь на последних этапах появляются эпизоды острой лево-желудочковой недостаточности. Обычно в далеко зашедших случаях и значительно реже с самого начала появления признаков сердечной недостаточности развивается, кроме левожелудочковой, и правожелудочковая недостаточность. Механизм ее развития скорее всего связан с постепенным повышением давления в системе легочной артерии из-за недостаточности левого желудочка, а в некоторых случаях, возможно, и с наличием постинфарктного кардиосклероза и других изменений, свойственных ишемической кардиомиопатии, в миокарде правого желудочка.
«Ишемическая болезнь сердца», под ред. И.Е.Ганелиной
