Физическая реабилитация
Введение более активных режимов физической реабилитации никак не сказалось на частоте разрывов миокарда. Хотя мы и наблюдали несколько случаев, в которых непосредственно разрыву предшествовали натуживание при акте дефекации или рвота, создающие условия для повышения внутригрудного давления, однако физическое напряжение скорее играло способствующую роль в возникновении гемотампонады.
Главное значение для возникновения разрыва имеют скорее всего морфологические особенности поражения миокарда.
Разрыв происходит при обширных трансмуральных инфарктах. Из 98 рассмотренных нами случаев разрыва в 17% имелось обширное поражение одной стенки, в 32% —двух стенок, а в 46% —либо трех, либо всех стенок левого желудочка, и лишь в 5% случаев инфаркт миокарда был ограниченным. Такие же наблюдения приводит П. В. Казьмина (1973). Разрыв на фоне острой аневризмы мы наблюдали в 20% случаев, при поздних разрывах (позже 5—10 суток) острые аневризмы обнаруживались почти всегда.
У большинства больных с разрывами имеется тромбоз преимущественно левой нисходящей артерии (63% случаев, по нашим наблюдениям без специального исследования). В тех случаях, где было произведено специальное исследование сердца с наливкой, рентгенографией и препаровкой сосудов на вскрытом сердце, тромбоз обнаруживался всегда (И. Е. Ганелина с соавт., 1968).
Особенностью системы венечного кровообращения у больных, погибших от разрыва миокарда, является слабое развитие коллатерального кровообращения. Это относится как к субэпикардиальным, так и к внутримышечным межсосудистым анастомозам. Мышца неинфарцированной зоны у больных с разрывами в основном находится в удовлетворительном состоянии, обнаруживаются лишь небольшие участки очагового кардиосклероза и дистрофические изменения отдельных мышечных волокон. Более слабое развитие элементов кардиосклероза в неинфарцированной зоне наблюдали и другие авторы (А. В. Смольянников, Т. А. Наддачина, 1967; Б. И. Гороховский, 1974; Wessler, 1952). Возможно, разница в сократительной способности малоизмененной мышцы неинфарцированной и инфарцированной зоны создает во время систолы условия, способствующие выбуханию сердечной мышцы.
Важное значение для возникновения разрыва имеет высокое внутрижелудочковое давление и гипертрофия миокарда (наличие в анамнезе гипертонической болезни и сохранение повышенного давления при инфаркте миокарда). Если линейные размеры сердца увеличиваются в 2 раза, то миокард желудочков развивает напряжение в 4 раза большее, чем при том же систолическом давлении и нормальных размерах сердца. Влияние гипертонической болезни на разрывы может быть связано и с худшим в условиях гипертрофии миокарда питанием ишемизированных волокон (Sigler, 1969).
«Ишемическая болезнь сердца», под ред. И.Е.Ганелиной
