Серийное электрокардиографическое исследование
Другой возможной ошибкой может быть трактовка электрокардиографических изменений как рубцовых в случаях быстрой динамики (чаще задних инфарктов). Следует учесть, что наиболее быстрая и убедительная эволюция электрокардиографических изменений наблюдается в первые дни, а часто и часы заболевания, когда к моменту регистрации первой ЭКГ выявились уже зубцы некроза Q, ST из монофазной кривой «успела» приблизиться к изоэлектрическому уровню или даже стать изоэлектричной, инверсия зубца 7 не наступила т. е. имеет место электрокардиографическая картина напоминающая позднюю стадию, которая ошибочно может быть расценена как проявление рубцовых изменений.
Лишь последующая электрокардиографическая эволюция позволит убедиться в остроте инфаркта и избежать рискованной ошибки. Следует остерегаться поспешных заключений и судить о давности инфаркта по первой ЭКГ. Для распознавания инфаркта требуется серийное электрокардиографическое исследование. Преждевременная оценка первой ЭКГ как проявление рубцовой стадии дезориентирует врача и может отразиться на его тактике в определении режима больного.
При отсутствии характерной для инфаркта эволюции и при невозможности сопоставить ЭКГ с ранее снятыми решающее слово в распознавании инфаркта остается за лечащим врачом. Необходимо иметь в виду, что в ряде случаев при выраженной клинической картине заболевания электрокардиографические признаки инфаркта выявляются поздно — на 3—4-й день после возникновения болевого приступа.
В ряде случаев возникает необходимость дифференцировать острый инфаркт миокарда с перикардитом, ЭКГ-картина которого имеет некоторые сходные черты с острым периодом инфаркта: смещение вверх дугообразного сегмента ST, носящего обычно конкордатный характер в I, II, III. aVF и левых грудных отведениях. В дальнейшем течении перикардита формируются инвертированные зубцы Т (изменения, вероятно, зависящие от поражения поверхностных, прилегающих к перикарду слоев миокарда).
Отсутствие дискордантного смещения вниз сегмента ST при перикардитах — признак, позволяющий дифференцировать перикардит от инфаркта, за исключением переднезадних инфарктов, при которых может наблюдаться конкордантное смещение вверх сегмента ST в I, II III, aVF и V2 —V4 отведениях. Помогает диагностике отсутствие при перикардитах инфарктного зубца Q, а также характер и темп эволюции конечной части желудочковых комплексов.
Для инфаркта характерна обычно быстрая эволюция, начинающаяся уже в первые 12—24 ч, отрицательные зубцы Т формируются при еще значительном смещении вверх сегмента ST, сохраняющемся часто на более длительный срок. Эволюция конечной части желудочковых комплексов при перикардитах более замедленная и поздняя, сначала исчезает смещение вверх сегмента ST, затем уже наступает формирование отрицательных зубцов Т.
Перикардиты более поздних сроков труднее дифференцировать с непроникающими инфарктами, так как электрокардиографическим отражением той и другой патологии являются глубокие отрицательные зубцы Т. По ЭКГ может остаться нераспознанным постинфарктный перикардит, осложняющий острый период инфаркта.
«Ишемическая болезнь сердца», под ред. И.Е.Ганелиной
