Сложные нарушения ритма

ЭКГ   больной  А. Сочетание признаков полной блокады левой ножки пучка Гиса и заднего инфаркта  миокарда:а— 1-й день  болезни;  б -дальнейшая  динамикаПозволяют заподозрить возможный инфаркт миокарда и могут быть его косвенным подтверждением тяжелые, сложные нарушения ритма: пароксизмальные желудочковые тахикардии, политопные групповые желудочковые экстрасистолы, сочетание тяжелых нарушений ритма и проводимости, внезапно возникшая на фоне болевого приступа блокада ножек пучка Гиса.

Известные трудности в электрокардиографическом распознавании инфаркта возникают при сочетании инфаркта с многообразными нарушениями внутри-желудочковой проводимости, предшествующими инфаркту или осложняющими его. Проще распознается инфаркт, сочетающийся с полной блокадой правой ножки пучка Гиса.

Обычно на фоне картины полной блокады правой ножки пучка Гиса отчетливо выражены прямые признаки инфаркта: волны некроза Q и токи субэпикардиального повреждения в отведениях V1-5 (при распространенных передних инфарктах) и QIII, aVF (при задних). Сочетание картины полной блокады правой ножки пучка Гиса с прямыми признаками инфаркта позволяет без труда распознать инфаркт.

Наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса, если не известна давность ее появления, обычно не позволяет ни исключить, ни с уверенностью подтвердить возможный инфаркт. Остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса вслед за болевым приступом может быть косвенным подтверждением инфаркта. В некоторых случаях задних инфарктов, сочетающихся с полной блокадой левой ножки пучка Гиса, иногда наблюдается характерная для инфаркта эволюция конечной части желудочковых комплексов, не оставляющая сомнений в реальности инфаркта. Подтверждением инфаркта (переднебокового) при блокаде левой ножки пучка Гиса могут быть патологические QI—aVL и появление зубцов S в левых грудных отведениях.

При электрокардиографическом распознавании инфаркта необходимо учитывать закономерности так называемой периинфарктной блокады. Периинфарктная блокада (термин, введенный в практику First с соавт., 1951) рядом авторов отождествляется с париетальной блокадой, рядом авторов расценивается как «интраинфарктная блокада» (Cabrera с соавт., 1958) или как постинфарктная блокада (американскими авторами). Еще нет достаточно четкого единого представления о механизме этого вида нарушения внутрижелудочковой проводимости, разноречива и трактовка электрокардиографических критериев периинфарктной блокады.

Одной из причин периинфарктной блокады может быть нарушение внутрижелудочковой проводимости, вызванное субэндокардиально расположенным инфарктом, препятствующим нормальному распространению возбуждения от эндокарда к эпикарду. Мышечные слои над зоной инфаркта возбуждаются медленнее и позднее.

«Ишемическая болезнь сердца», под ред. И.Е.Ганелиной

Беззащитно сердце человеческое. А защищенное — оно лишено света, и мало в нем горячих углей, не хватит даже, чтобы согреть руки.
Грин А. С.