Клинические признаки аневризмы

31.03.2009

К клиническим признакам острой аневризмы относится прежде всего разлитая прекардиальная пульсация в третьем-четвертом межреберье слева от грудины. Однако мы так же, как и А. В. Виноградов с соавт. (1971), неоднократно убеждались, что этот признак не является абсолютным. При передних инфарктах, появляясь на 1 — 2-е сутки, пульсация держится несколько дней и затем исчезает. Очевидно, она связана с потерей резистентности прилежащего к грудной клетке участка миокарда.

Систолический шум при аневризме сердца выслушивается часто, однако тоже может наблюдаться у больных без аневризмы. Б. И. Гороховский (1974) считает характерным наличие шума высокого тембра — типа «писка», регистрируемого в систоле и диастоле. Наоборот, Szczeklic и Szczeklic (1974) пишут о тихом пансистолическом шуме. А. Н. Казем-Бек еще в 1896 г. описал при аневризме пресистолический шум у верхушки сердца. Разночтения в этом смысле связаны с тем, что при аневризмах могут выслушиваться шумы, как связанные с завихрением крови в месте ее образования, так и зависящие от дилятации сердца.

А. Н. Казем-Бек же обратил внимание на несоответствие между сильной пульсацией сердца и слабой пульсацией артерий на периферии. Характерен протодиастолический ритм галопа. Однако и этот признак не является патогномоничным для аневризмы, так как он характеризует сократительную недостаточность сердца вообще. То же касается шума трения перикарда, который появляется не только при аневризмах.

Для острой аневризмы сердца характерно наличие «застывшей», характерной для острейшего периода инфаркта миокарда ЭКГ, с глубоким зубцом QS и приподнятым дугообразно сегментом ST в тех отведениях, где регистрируется инфаркт. Эти изменения ЭКГ в остром и подостром периоде инфаркта также не являются абсолютным признаком аневризмы, а лишь указывают на наличие истонченной, измененной, потерявшей электрическую активность стенки сердца (В. С. Нестеров с соавт., 1963).

По данным Н. А. Долгоплоска (1955), для аневризм задней стенки характерны, кроме глубоких зубцов Q во II и III отведениях, коронарный зубец Т с приподнятым сегментом SТ, наличие высоких зубцов R и Т в грудных отведениях. Почти патогномоничными признаками аневризмы, по нашим наблюдениям, в остром периоде инфаркта (после 7 — 10 дней от начала) являются рецидивирующие приступы желудочковой тахисистолии, фибрилляции желудочков, иногда чередующиеся с пароксизмами суправентрикулярной тахикардии.

Окончательное суждение о наличии аневризмы (особенно при необходимости оперативного вмешательства) выносится на основании специального рентгенологического исследования (с включением кимографии и вентрикулографии).

Наличие аневризмы является одной из важных причин развития у больных инфарктом миокарда сердечной недостаточности. Тромбоэмболические осложнения в этих случаях связаны либо с нарушением кровообращения, либо с тромбоэндокардитом. Вопрос о тромбоэндокардите встает у больного с аневризмой при лихорадке, упорной тахикардии, длительном лейкоцитозе.

Однако, по нашему опыту, это осложнение нечасто имеет отчетливую клиническую картину и может быть диагностировано твердо только при наличии тромбоэмболических осложнений в системе большого круга кровообращения. Показанием к хирургическому лечению аневризмы в остром периоде служит стойкая сердечная недостаточность, упорные нарушения ритма и повторные эмболии. Летальность при наличии у больных инфарктом миокарда острой или хронической (связанной с предыдущим инфарктом) аневризмы значительно повышается и составляет около 50 — 60%. Однако при первичном инфаркте, особенно у молодых больных, ближайший прогноз намного лучше (летальность в 2 раза меньше).

«Ишемическая болезнь сердца», под ред. И.Е.Ганелиной

Читайте далее: