Структура летальности при остром инфаркте миокарда

31.03.2009

Представление об основных осложнениях инфаркта миокарда можно получить, прежде всего, исходя из причин смерти при этом заболевании. Основными причинами смерти больных острым инфарктом миокарда являются острая и прогрессирующая (хроническая) сердечная недостаточность, истинный кардиогенный шок, тромбоэмболические осложнения, повторный инфаркт миокарда, аритмический шок (главным образом на фоне полной атриовентрикулярной блокады), разрыв сердца и внезапная (первичная) фибрилляция желудочков.

Каждое из этих осложнений не обязательно (кроме внешнего разрыва сердца) оканчивается летально. Но именно от этих осложнений, когда терапия в силу тех или иных обстоятельств оказывается неэффективной, погибают больные. Существуют, конечно, и другие, редкие причины смерти, например, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта или внезапная асистолия. Если рассматривать причины смерти, исходя из числа погибших, то данные о частоте того или иного смертельного осложнения окажутся лишь относительными. Например, чем меньше больных погибают от фибрилляции желудочков, тем больше процент других осложнений, ведущих к смерти.

Зная же частоту летальных осложнений по отношению ко всем заболевшим или госпитализированным, мы получаем представление об абсолютной их частоте и об эффективности различных методов лечения (И. Е. Ганелина, 1967). Но и по этим цифрам нельзя судить об исходах этих осложнений. Необходимо представлять себе контингента госпитализированных, сроки госпитализации. Например, снижение общего процента летальности за счет кардиогенного шока связано не с истинным снижением летальности от него, а с тем, что в последние годы такие больные просто реже доставляются в нашу клинику.

Несомненно, что частота внезапной фибрилляции желудочков как причины смерти уменьшилась в связи с соответствующими профилактическими мероприятиями и успехами реанимации, так как сроки госпитализации больных за эти годы относительно мало менялись — подавляющее большинство (около 70%) больных поступает в первые сутки заболевания, когда частота фибриляции наибольшая. Если рассматривать только причины смерти у погибших, то создается впечатление, что в клинике значительно хуже стали лечить больных с сердечной недостаточностью.

Однако, видно, что речь идет об относительном увеличении сердечной недостаточности как причины смерти в 1972 г. за счет снижения частоты других осложнений. Кроме причины смерти, различают ее характер и механизм. Большинство больных инфарктом миокарда погибают на фоне предшествующих тяжелых расстройств гемодинамики. В этих случаях смерть является как бы предвиденной (В. Н. Бриккер с соавт., 1967; Robinson, 1965). Под внезапной же понимают мгновенную смерть, возникающую у больных без тяжелой сердечной недостаточности, кардиогенного или аритмического шока.

По нашим наблюдениям, относящимся к 1965 —1968 гг., частота внезапной клинической смерти на госпитальном этапе составляет 10—12% (И. Е. Ганелина, 1969). При анализе 139 случаев внезапной смерти оказалось, что в 59,7% случаев ее непосредственный механизм связан с фибрилляцией желудочков, в 36% — с разрывом сердечной мышцы, в 2,9% — с эмболией легочной артерии, в 0,7% — с внезапной остановкой сердца на фоне полной атриовентрикулярной блокады. В последние годы структура внезапной клинической смерти изменилась за счет уменьшения частоты фибрилляции желудочков.

Что касается непосредственных механизмов предвиденной смерти, то чаще всего (75% случаев) наблюдается остановка желудочков на фоне предшествующего медленного, гемодинамически неэффективного ритма, а в остальных случаях — фибрилляция желудочков.

«Ишемическая болезнь сердца», под ред. И.Е.Ганелиной 

Читайте далее: