Полная блокада всех трех основных ветвей пучка Гиса

Полная блокада всех трех основных ветвей пучка Гиса вызывает полную атриовентрикулярную блокаду «дистального уровня».

На ЭКГ при этом наблюдается картина полной АВ блокады, т. е. предсердные зубцы следуют в своем ритме, чаще всего синусовом, а желудочковые комплексы — в более редком, не зависимом от возбуждения предсердий идиовентрикулярном ритме. При этом ритмы предсердных и особенно желудочковых сокращений правильные, а зубцы Р располагаются на разном расстоянии от комплексов QRS.

Комплексы QRS уширены и резко деформированы по типу блокады либо обеих левых ветвей, либо одной из левых и правой ветви пучка Гиса. Однако эта деформация QRS отражает не блокаду, а идиовентрикулярный ритм, исходящий из системы той ветви пучка Гиса, признаков блокады которой нет на ЭКГ.

Такая картина наблюдается на ЭКГ при идиовентрикулярном ритме, так же как при блокаде ветвей, так как в обоих случаях желудочки возбуждаются последовательно.

Но при идиовентрикулярном ритме возбуждается вначале тот желудочек, в котором локализуется водитель ритма, а затем другой.

В результате на ЭКГ регистрируется картина как бы блокады тех ветвей, которые возбуждаются позже. Например, на рис. 53 желудочковый комплекс в отведениях I, II, III, V1 изменен по типу блокады правой и левой передней ветви пучка Гиса. Это говорит о том, что соответствующие отделы желудочков возбуждаются позднее и, значит, водитель ритма находится в задней стенке левого желудочка (ритм из левой задней ветви).


ЭКГ больного А-ва, 81 года

ЭКГ больного А-ва, 81 года

Полная блокада правой и левой ножки пучка Гиса (полная атриовентрикулярная блокада) с идиовентрикулярным ритмом из задней ветви левой ножки пучка Гиса (описание в тексте).


Идиовентрикулярный ритм обычно при АВ блокаде редкий (30 — 45 в 1 мин), в нашем примере — около 30 в 1 мин. Такой водитель ритма обычно неустойчив и поэтому может сменяться. При этом изменяются форма желудочкового комплекса и частота ритма. В отведениях V5, V6 наблюдается такая смена водителя идиовентрикулярного ритма.

Комплексы QRS с глубоким S отражают основной ритм, из левой задней ветви (частота 30 в 1 мин). Комплексы QRS с широким, но неглубоким S отражают, вероятно, ритм из передней ветви с частотой 40 в 1 мин.

«Инструментальные методы исследования
сердечно-сосудистой системы»,
Составитель Э.Урибе-Эчеварриа Мартинес