Нарушения внутрижелудочковой проводимости - Исследование электрической активности сердца - Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы - Сердечно.ру - все о здоровье сердца

Нарушения внутрижелудочковой проводимости

Распространение возбуждения по желудочкам сердца осуществляется, как сказано выше, посредством внутрижелудочковой проводниковой системы Гиса — Пуркинье. Все виды блокад ветвей пучка Гиса могут быть полными и неполными, постоянными и перемежающимися.

При последних блокада появляется и исчезает в разных циклах и в отведениях на одной ЭКГ. В описании ЭКГ и в заключении отмечается перемежающийся характер блокады; при отсутствии этих записей блокаду следует считать постоянной. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

В этом случае возбуждение по правой и левой задней ветвям пучка Гиса поступает к правой и левой сторонам межжелудочковой перегородки (задненижним ее отделам).

В связи с тем что левая половина перегородки мощнее, суммарный вектор первых 0,01 — 0,02 с возбуждения желудочков направлен слева направо (как и в норме) и вниз. На ЭКГ при этом записываются зубцы QI,aVL и rIII,aVF.


Схема проводниковой системы Гиса — Пуркинье

Схема проводниковой системы Гиса — Пуркинье

Схема проводниковой системы Гиса — Пуркинье:

1 — атриовентрикулярный узел;
2 — общий ствол пучка Гиса;
3 — правая ножка пучка Гиса;
4 — задняя ветвь левой ножки пучка Гиса;
5 — анастомозы между ветвями левой ножки;
6 — передняя ветвь левой ножки пучка Гиса.


Затем возбуждение попадает в заднебоковую, блокированную переднюю (верхнюю) и переднебоковую стенку левого желудочка. Суммарный вектор QRS отклоняется влево и вверх.

На ЭКГ записываются высокий зубец RI,aVL и глубокий зубец SIII,aVF. Средний вектор QRS (AQRS) и конечные векторы отклоняются влево на — 30° и более (уголα ≥ — 30°).

Последним возбуждается верхний отдел передней стенки, поэтому вектор последних 0,01 — 0,02 с нередко ориентируется вверх, вперед и влево. Это обусловливает запись небольшого конечного зубца r´V1V2, который, однако, больше, чем r´V3R.

Большое отклонение среднего и конечного векторов QRS вверх часто ведет к углублению SV5V6. Этот зубец уменьшается или исчезает при снятии левых грудных отведений на два межреберья выше общепринятого уровня.

Кроме этих основных признаков блокады левой передней ветви, в случаях, которые удается проследить в динамике, определяется уширение комплекса QRS на 0,01 — 0,02 с по сравнению с его шириной до блокады. Это как раз то время, которое необходимо для распространения возбуждения от непораженной задней ветви через анастомозы к отделам передней ветви, расположенным дистальнее места блокады. Однако такое уширение в большинстве случаев не приводит к уширению комплекса QRS по сравнению с верхней границей нормы. Большая степень уширения QRS при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса наблюдается при сочетании ее с блокадой анастомозов между левыми ветвями.


ЭКГ больного Ш-я, 50 лет

ЭКГ больного Ш-я, 50 лет

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса и анастомозов между левыми ветвями. QRS = 0,14 с. QRSI, а VL типа qR (R заостренной вершиной). QRSII, III типа rS. угол = — 40°.


При этом форма комплекса QRS не меняется: остается начальный зубец QI, а VL и высокий зубец RI,VL с острой вершиной, а ширина QRS увеличивается до 0,12 — 0,14 с. Такое уширение QRS часто ведет к дискордантному смещению сегмента R — ST и инверсии зубца TI, а VL.

«Инструментальные методы исследования
сердечно-сосудистой системы»,
Составитель Э.Урибе-Эчеварриа Мартинес