Диагностика (полная блокада левой ножки)

Диагностическими признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса являются: расширение комплекса QRS (более 0,12 с), увеличение времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях, смещение сегмента S — Т и зубца Т, дискордантное по отношению к зубцам комплекса QRS, имеющим наибольшую амплитуду.

В отведениях V5 и V6 регистрируются широкие, зазубренные зубцы R, в правых грудных отведениях — глубокие и широкие зубцы 5, иногда желудочковые комплексы приобретают форму QS. Форма комплексов QRS в отведениях от конечностей зависит главным образом от направления распространения возбуждения по левому желудочку, что в свою очередь обусловлено степенью поражения ветвей левой ножки. В меньшей степени форма желудочковых комплексов зависит от электрической позиции сердца.

Чаще всего при полной блокаде левой ножки наблюдается отклонение электрической оси QRS влево (от 0 до -30°). Более выраженное отклонение электрической оси влево, по мнению ряда авторов, указывает на то, что, кроме блокады левой ножки, имеется поражение ее периферических разветвлений, преимущественно передней ветви. Об этом может свидетельствовать и внезапно наступающее увеличение отклонения электрической оси влево.

ЭКГ больной К., блокада левой ножки, переходящая блокада левой передней ветви

На рисунке приведена ЭКГ больной К., 60 лет, с диагнозом ишемической болезни сердца, атеросклеротического кардиосклероза, блокады левой ножки пучка Гиса. На ЭКГ можно видеть, как на фоне блокады левой ножки направление электрической оси сердца резко отклоняется влево начиная с 5-го комплекса (в III отведении амплитуда зубца R уменьшается, а зубца S увеличивается). Это свидетельствует о том, что, кроме блокады левой ножки, периодически наступает блокада левой передней ветви.

ЭКГ больной С., диагноз: ишемическая болезнь сердца, повторный инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, блокада левой ножки с преимущественным поражением задней ветви (А QRS +90°)

Довольно редко наблюдаются случаи, когда при блокаде левой ножки электрическая ось сердца отклонена вправо. Мы наблюдали 4 больных, у которых была зарегистрирована такая электрокардиограмма. По мнению Ф. Е. Остапюка (1975) и других авторов, такая картина указывает на блокаду левой ножки с преимущественным поражением задней ветви.

Хорошо известно, что полная блокада левой ножки создает значительные трудности для диагностики инфаркта миокарда, особенно передней локализации, так как для обоих патологических состояний характерны сходные электрокардиографические признаки (зубец QS и подъем сегмента S — Г в правых грудных отведениях).

В таких случаях диагностике инфаркта миокарда способствует наличие некоторых косвенных электрокардиографических признаков, среди которых наиболее важными являются:

  • отсутствие прироста амплитуды зубца R в отведениях V1 — V4 (симптом «провала» зубца R);
  • резкий подъем сегмента 5 — Г в грудных отведениях;
  • наличие зубца Q в отведениях I, aVL, V5, V6,;
  • динамика сегмента 5 — Т и зубца Т, отсутствие характерного для блокады левой ножки дискордантного направления зубца Т.

ЭКГ больной К., блокада левой ножки, инфаркт миокарда

На рисунке представлена ЭКГ больной К., 61 года, с диагнозом переднебокового инфаркта миокарда и блокады левой ножки пучка Гиса. На этой ЭКГ, кроме признаков, характерных для блокады левой ножки, виден резкий подъем сегмента S — T во всех грудных отведениях, в том числе V5 и V6, амплитуда зубца R в отведениях V2 — V4 заметно не увеличивается. Это позволяет на основании данной ЭКГ диагностировать переднебоковой инфаркт миокарда.

Альтернирующая блокада ножки, при которой деформированные желудочковые комплексы чередуются с нормальными, может симулировать желудочковую экстрасистолию. Такую блокаду можно отличить от экстрасистолии на основании того, что при последней атипичные комплексы QRS возникают преждевременно, тогда как при альтернирующей блокаде ножки они являются очередными.

ЭКГ больного Ш., преходящая блокада левой ножки симулирует экстрасистолию типа бигеминии

На рисунке представлена ЭКГ больного Ш., 59 лет, с диагнозом ишемической болезни сердца, трансмурального переднеперегородочного и бокового инфаркта миокарда, атеросклеротического кардиосклероза, гипертонической болезни III стадии, острой сердечной недостаточности. На ЭКГ зарегистрирована синусовая тахикардия и альтернирующая блокада левой ножки пучка Гиса. Атипичные комплексы QRS чередуются с комплексами нормальной ширины, что создает ложное впечатление экстрасистолической бигеминии. Однако измерение интервалов Р — Р, R — R и P — Q позволяет установить, что все желудочковые комплексы являются очередными.

«Блокады сердца», В.Л.Дощицин

Чье сердце не болит Желаньем угодить тому, кто в нем царит?
Расин Жан