Шунты в участках с низким давлением

Величина шунта слева направо зависит от размера дефекта и от относительного сопротивления наполнению правого желудочка и легочного круга кровообращения, с одной стороны, и левого желудочка и кровообращения в большом круге, — с другой.

Благодаря низкому сопротивлению неизмененных легочных сосудов может наблюдаться четырехкратное увеличение легочного кровотока при обычном кровотоке в большом круге кровообращения.

Нередко легочный кровоток достигает 25 л/мин. Поскольку частота сердечных сокращений в покое находится в пределах нормы, ударный объем правого желудочка может достигать 400 мл. Такой высокий ударный объем воздействует на функцию сердца несколькими путями. Правый желудочек увеличивается в значительной степени, чтобы вместить этот дополнительный объем к конечно-систолическому объему.

Скорость изгнания крови в легочную артерию возрастает, что является причиной появления раннего систолического шума, обычно выслушиваемого вверху по левой границе грудины. Увеличенная скорость кровотока может повысить градиент систолического давления на уровне легочного клапана до 25 мм рт. ст., у здоровых людей этот градиент не превышает 5 мм.

Продолжительность периода изгнания правого желудочка увеличена, что приводит к запаздыванию закрытия легочного клапана и, следовательно, к отчетливому раздвоению второго тона сердца. У здоровых людей раздвоение второго тона меняется во время дыхательного цикла; наиболее выражено оно во время вдоха, так как на вдохе увеличивается системный венозный приток, что приводит к увеличению наполнения правой половины сердца.

У больных с дефектом межпредсердной перегородки предсердия свободно сообщаются между собой. Поэтому увеличение на вдохе венозного притока не долго влияет только на камеры правого сердца; имеется также небольшое увеличение и объема правого желудочка по отношению к общему.

Правое предсердие и легочные артерии также значительно увеличиваются в связи с необходимостью вместить повышенное количество крови, тогда как левое предсердие, как правило, сохраняет свои обычные размеры, поскольку наличие дефекта снимает с него нагрузку.

Трехстворчатый клапан в течение многих лет остается функционально способным даже при наличии очень больших размеров шунта слева направо. Увеличенная скорость кровотока через отверстие этого клапана может привести к появлению диастолического шума.

Однако если развиваются осложнения в виде легочной гипертензии или мерцательной аритмии, дальнейшая дилятация правого предсердия и желудочка и растяжение кольца трехстворчатого клапана приводят к появлению его недостаточности.


Схема путей распространения красителя

Схема путей распространения красителя

Схема путей распространения красителя после его введения в правую (1) и левую (2) легочные артерии у больного с дефектом межпредсердной перегородки. Отмечается, что правые легочные вены расположены ближе к дефекту, и, следовательно, наибольшая часть красителя, вводимого в правое легкое, шунтируется через дефект. В противоположность этому наблюдается преимущественное прохождение красителя, введенного в левое легкое через митральный клапан (Swan, Hetzel Burchell et al., 1958).


Swan и др. (1956а) показали, что обычно чаще происходит шунтирование крови, оттекающей из правого легкого, благодаря тому, что устья правых легочных вен располагаются ближе к краю дефекта, чем устья левых легочных вен, которые находятся на некотором удалении.

«Функция сердца у здоровых и больных»,
Р.Д.Маршал, Дж.Т.Шеферд