Обследование больного - Медицинская энциклопедия - Сердечно.ру - все о здоровье сердца

Обследование больного

Обследование больного — комплекс исследований, направленных на выявление индивидуальных особенностей больного, установление диагноза болезни, обоснование рационального лечения, определение прогноза. Объем исследований при О. б. зависит от целей обследования (установление диагноза, диспансерное наблюдение, контроль за эффективностью лечения и т.д.) и от характера заболевания, по поводу которого оно проводится. При заболеваниях, относящихся к компетенции каких-либо медицинских специалистов, например при урологических, гинекологических, стоматологических, глазных и других болезнях, О. б. включает специальные методики, которые могут быть решающими для распознавания данной группы болезней, но не имеют диагностического значения и обычно не применяются при О. б. с другими заболеваниями. Эти методики описаны в статьях, посвященных конкретной патологии (например, Вывихи). В то же время при любом заболевании необходимо общеклиническое обследование, направленное на получение целостного представления о больном и установление или исключение связи поражения отдельных органов (например, органов зрения, слуха) с патологией других систем организма. Общеклиническое О. б. имеет наиболее важное значение в диагностике внутренних и эндокринных болезней и для оценки возможного объема лечебной помощи, особенно при наличии показаний к оперативному лечению. План и необходимый объем исследований при О. б. избираются с обязательным учетом особенностей личности обследуемого и соблюдением деонтологических требований (см. Деонтология медицинская).

Общеклиническое обследование, обследование при внутренних и эндокринных болезнях. Общеклиническое О. б. предполагает получение обобщенной информации о состоянии здоровья обследуемого по данным посистемного исследования нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, половой, выделительной и других систем. Используемые для О. б. методы исследования разделяют на основные и дополнительные. Основными методами являются сбор анамнеза, осмотр больного, пальпация, перкуссия и аускультация. К дополнительным относят многочисленные лабораторные, инструментальные, рентгенологические и другие методы исследования, а также функционально-диагностические тесты, необходимые для получения информации о состоянии здоровья обследуемого и установления диагноза (см. Диагноз, Диагностика). Использование основных методов О. б. является обязательным для врача любой клинической специальности; эти методы остаются высоко-значимыми вследствие своей информативности, доступности, простоты исполнения и полной безвредности для больного. В то же время полное клиническое О. б. предполагает использование как основных, так и дополнительных методов исследования, причем в рациональном их сочетании. Так, например, внедрение в клиническую медицину математических методов и автоматизации диагностики различных заболеваний показало, что наилучшие диагностические результаты дает обработка сочетаний высокоинформативных признаков, выявленных с помощью основных методов О. б. и адекватно подобранных инструментальных и лабораторных исследований. Расспрос позволяет получить ценные сведения, ориентирующие в характере заболевания, что помогает рационально планировать поэтапное использование других адекватных методов исследования.

С помощью расспроса устанавливают индивидуальные особенности больного, наследственности, характер окружающей больного среды, в т.ч. социальной. Неоценима роль расспроса в распознавании доклинической и начальной стадии заболеваний. Некоторые ранние проявления болезни могут быть установлены только с помощью умело собранного анамнеза. Осмотр дает возможность получить многообразную информацию о больном и о характере болезни, оценить тяжесть состояния, вынужденность положения больного, выражение лица, окраску кожи, телосложение и конституцию, состояние питания и выявить целый ряд патологических признаков. Пальпация — ощупывание кожи, опорно-двигательного аппарата, ряда внутренних органов — дает представление о местной температуре, болевых точках, характере пульса, тонусе мышц, тургоре (напряженности и эластичности) кожи и подкожной клетчатки, а также о конфигурации, размерах, консистенции органов и т.д. Перкуссия позволяет выявить нарушения топографии органов, изменения их плотности, физические особенности среды в области исследования (например, уплотнение и разрежение ткани, воздушность, содержание жидкости). Аускультация дает возможность на основе выслушивания характерных звуков судить о деятельности ряда органов (сердца, сосудов, легких, желудка, кишечника) и патологических изменениях в них. Все дополнительные методы, применяемые при О. б. с заболеваниями внутренних органов, можно разделить на методы общего и специального исследования отдельных органов и систем. К методам общего характера следует отнести антропометрию, термометрию и различные другие измерения. Определение роста и массы тела (см. Вес тела) имеет диагностическое значение при заболеваниях эндокринной системы, особенно сопровождающихся нарушениями питания.

При О. б. важно установить отклонения размеров отдельных частей тела и органов от нормы. Термометрия тела обязательна для всех больных, при этом имеют значение как абсолютная величина температуры, так и ее суточные колебания и характер суточной температурной кривой. Одним из универсальных методов исследования морфологии и функции органов является рентгенологический (см. Рентгенодиагностика), диагностическое значение которого еще более возросло благодаря совершенствованию рентгеновской аппаратуры, внедрению электронно-оптических усилителей, рентгенокинематографии, разнообразной техники снимков, широкому выбору контрастных веществ и, наконец, возможностям компьютерной томографии. Применение рентгенологического исследования грудной клетки в качестве планового профилактического обследования населения значительно улучшило раннюю диагностику легочных форм туберкулеза, опухолей и других поражений органов грудной полости. Радионуклидную диагностику применяют по строго определенным показаниям в тех случаях, когда с ее помощью может быть получена существенно важная для установления диагноза и лечения больного информация. Диагностические возможности радиоизотопных методов исследования значительно расширились за счет совершенствования аппаратуры, получения новых изотопов, автоматизации процессов исследования и обработки результатов. Важное место среди дополнительных методов О. б. заняла ультразвуковая диагностика, благодаря которой стало возможным ранее недоступное исследование морфологических и функциональных характеристик ряда органов. Ее широко применяют в кардиологии, ангиологии, гастроэнтерологии, акушерстве и гинекологии, урологии.

Эндоскопия также стала одним из распространенных методов О. б. в связи с высокой информативностью визуальной оценки состояния исследуемых полостей и их стенок и возможностью проведения с ее помощью биопсии пораженных участков. Такие разновидности метода, как гастроскопия и колоноскопия, стали включать в план обязательных исследований при диспансеризации определенных контингентов населения с целью ранней диагностики, прежде всего опухолей желудочно-кишечного тракта. По специальным показаниям применяют бронхоскопию, торакоскопию (см. Плевра) и лапароскопию, эндоскопию суставных полостей (см. Суставы). Электрокардиография по частоте применения приближается к общим методам дополнительного О. б., хотя является специальным методом, как и другие широко распространенные методы электрофизиологической диагностики — реография, электромиография, электрогастрография, электроэнцефалография. Лабораторная диагностика основывается на использовании методов исследования клеточного и химического состава, физико-химических и биологических свойств тканей и жидкостей организма (см. Кровь, Моча, Цереброспинальная жидкость), а также методов обнаружения возбудителей.болезней (см. Гельминтологические методы исследования, Микробиологическая диагностика). В лабораториях поликлиник обязательно производят общие анализы крови, мочи, мокроты, кала с применением микроскопических методов исследования, определяют содержание сахара и ряда других биохимических ингредиентов в крови и в моче, а в крупных поликлиниках (диагностических центрах) осуществляют большинство лабораторных исследований, проводимых в стационаре.

Клиническая лабораторная диагностика включает исследование ферментов, гормонов (в т.ч. нейрогормонов), их метаболитов и других биологически активных веществ, электролитов, кислотно-щелочного равновесия, показателей свертывающей и антисвертывающей систем крови, цитологическое исследование, иммунологические диагностические исследования (см. Иммунологические методы исследования), определение концентрации ряда органических и неорганических веществ и некоторых лекарств в крови и других биологических жидкостях. Важным разделом диагностического О. б. в поликлинике и в стационаре является функциональная диагностика, основанная на использовании многообразных инструментальных и лабораторных методов с целью исследования деятельности различных органов и систем организма, а также их функциональных резервов, определяемых по реакции органа или системы на специфическую для них нагрузку или фармакологическую стимуляцию функции. Для диагностики нарушений функций сердца, изменений АД, коронарной недостаточности широко используют велоэргометрическую пробу, мониторирование ЭКГ (см. Мониторное наблюдение), ортостатические пробы (см. Ортостатические расстройства кровообращения), фармакологические пробы с нитроглицерином, сердечными гликозидами и др. Функции внешнего дыхания изучают с помощью спирографии, пневмотахометрии, капнографии, оксигенометрии и других методов, оценивая динамику показателей этих функций при нагрузках, после введения бронхолитиков, ингаляций кислорода и т.д.

По изменениям моторики желудка и кишечника, секреции пищеварительных желез в ответ на их стимуляцию (или блокаду) пробными завтраками и фармакологическими агентами судят о функции органов пищеварительной системы. Для исследования функции почек широко применяют пробу Зимницкого (см. Диурез), используют клиренс-тесты для определения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции и др. Различные методы О. б. помогают врачу выявить достоверные и вероятные признаки заболевания. При этом вероятность признаков может быть различной, и при проведении дополнительного исследования некоторые из них становятся достоверными, а другие, не нашедшие подтверждения, — сомнительными или вовсе отбрасываются. Врачебное заключение, как правило, базируется на достоверных признаках, поэтому предпочтительно для обоснования диагноза двойное или тройное обеспечение достоверности главных признаков болезни. При этом представляется важной согласованность выявляемых признаков друг с другом, а также отсутствие противоречий в результатах различных методов обследования больного. Общий план О. б. предполагает, за редкими исключениями, проведение дополнительных исследований после применения основных методов и на основе данных, полученных с их помощью. Вначале в результате тщательно продуманного и правильно проведенного расспроса получают анамнестические данные, затем проводят общее объективное исследование с последующим изучением изменений по органам и системам. После этого переходят к необходимым лабораторным и инструментальным исследованиям. В такой последовательности строится общий план О. б. с обязательной широкой детализацией отдельных звеньев в каждом конкретном случае. По совокупности результатов первичного обследования врач конкретизирует заключение о состоянии больного и о болезни и составляет план дальнейшего О. б.

Использование дополнительных методов исследования подтверждает или уточняет первичное представление о больном и делает его более ёмким. Однако существуют заболевания или стадии развития болезни, распознавание которых возможно только с помощью соответствующих лабораторно-инструментальных исследований. В условиях непрерывного роста технических средств, используемых для О. б., многие видные клиницисты обращают внимание на опасность подмены врачебного мышления бездумным техницизмом, на возможность неправильной ориентации врача в подходе к результатам лабораторных и инструментальных методов исследования с верой в их абсолютную непогрешимость. В связи с этим каждый врач должен представлять реальные диагностические возможности методов, применяемых для обследования больного. Несмотря на существование единой схемы О. б., врач ее индивидуализирует применительно к конкретному больному. Целенаправленность в сборе анамнеза, использовании основных и применении дополнительных методов исследования обеспечивает своевременную постановку и достаточную точность диагноза болезни. Такая целенаправленность формируется в результате приобретения врачом разносторонних знаний о различных заболеваниях и патологических процессах, о существующем многообразии диагностических методов О. б. и их сравнительной ценности, а также освоения врачом особенностей О. б. при определенных видах патологии, например при заболеваниях сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем. Обследование больного с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При расспросе больного особо выделяют жалобы на боли в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, пульсации в различных частях тела, одышку, наличие отеков, никтурию. В связи с распространенностью и особой актуальностью ишемической болезни сердца чрезвычайно важным является установление характера болей в области сердца, времени и условий их возникновения и прекращения, продолжительности, эффективности лекарственных средств. Аналогичная детализация проводится при оценке жалоб на сердцебиение и перебои в работе сердца.

При жалобах на одышку и удушье необходимо уточнить их особенности, при каких обстоятельствах они возникают, памятуя, что их происхождение может быть разным (см. Одышка). При осмотре можно выявить типичные признаки заболеваний сердца и сосудов: характерные изменения лица при митральном пороке сердца (facies mitralis), его выражения в момент приступа стенокардии, вынужденное сидячее положение больного при сердечной недостаточности, цианоз, бледность и мраморный рисунок кожи при сосудистой недостаточности, пульсацию различных сосудов, сердечный горб, особенности верхушечного толчка, наличие отеков и др. Пальпация дает возможность оценить особенности пульса, верхушечного толчка, установить патологическое дрожание грудной клетки, температуру кожи конечностей. С помощью перкуссии устанавливают границы относительной и абсолютной тупости сердца, наличие гидроторакса, асцита. Аускультация позволяет оценивать тоны сердца и сердечные шумы, выявлять сосудистые шумы, что имеет большое значение в диагностике врожденных и приобретенных пороков сердца. Она информативна при шунтах, аневризме аорты, перикардите, аритмиях сердца; с ее помощью измеряют АД по Короткову. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы многообразны. С помощью электрокардиографии определяют позицию сердца, признаки гипертрофии его отделов, нарушение обменных процессов в миокарде, в т.ч. за счет ишемии, наличие очагов некроза, уточняют характер различных нарушений ритма, выявляют блокаду сердца, оценивают изменения функций автоматизма, возбудимости и проводимости сердца, в т.ч. по изменениям ЭКГ под влиянием нагрузочных и фармакологических проб.

При необходимости данные ЭКГ уточняют с помощью векторкардиографии. Рентгенологические методы исследования при заболеваниях сердечно-сосудистой системы используют в разном объеме почти в каждом случае. Особую ценность они имеют в диагностике врожденных пороков крупных сосудов, врожденных и приобретенных пороков сердца, а также при оценке гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения. Важную информацию о состоянии стенок сердца и его клапанов, а также стенок аорты дает эхокардиография. С ее помощью распознают различные пороки сердца, кардиомиопатии, аневризмы сердца и аорты, рубцовые изменения стенок миокарда, перикардит. Фонокардиографию применяют для уточнения изменений тонов и характера шумов сердца в целях диагностики прежде всего клапанных пороков. Изучение параметров центральной гемодинамики проводится многочисленными инвазивными и неинвазивными методами. Среди последних наиболее информативны тетраполярная реокардиография, эхокардиография, методы, основанные на разведении в крови индикатора (например, красителя, радиоизотопа). О механической деятельности сердца судят по данным баллистокардиографии; фазовую структуру сердечного цикла изучают с помощью поликардиографии. Зондирование магистральных сосудов (см. Катетеризация, сосудов пункционная) и камер сердца катетерами со специальными техническими приспособлениями (см. Сердце) позволяет получать наиболее достоверные сведения о давлении в полостях сердца и крупных сосудах, газовом составе крови, осуществлять некоторые рентгеноконтрастные и дополнительные электрофизиологические исследования. При необходимости (в основном при тяжелых заболеваниях сердца, не распознаваемых с помощью других методов О. б.) применяют биопсию миокарда с гистоморфологическим исследованием биоптата. Радионуклидную диагностику используют при инфаркте миокарда, для изучения центральной и периферической гемодинамики, исследования регионарного, в частности церебрального и коронарного, кровообращения, а также микроциркуляции миокарда.

Для оценки состояния сосудов и местного кровотока применяют плетизмографию, реографию, флебографию, сфигмографию, тепловидение, рентгеноконтрастную ангиографию, в т.ч. коронарографию. В некоторых случаях не утратила своего значения капилляроскопия. Измерение венозного давления (см. Кровяное давление) актуально при заболеваниях венозной системы, поражениях печени, перикарда, сдавливающих процессах в средостении. Для уточнения природы гемодинамических расстройств, их динамики под влиянием лечения и с целью выявления функциональных резервов сердечно-сосудистой системы применяют различные нагрузочные тесты — пробы с физической нагрузкой, ортостатические, фармакологические пробы и др. В диагностике инфаркта миокарда широко используют определение содержания некоторых ферментов в крови (креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и др.). Исследования гормонов, нейрогормонов, их предшественников, ингибиторов, метаболитов, биологически активных веществ (катехоламинов, стероидных гормонов, альдостерона, антидиуретического гормона, серотонина, ренина, антиотензина и др.) проводят как в диагностических целях (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность), так и для контроля за эффективностью лечения. При атеросклерозе для диагностики и рационального лечения исследуют жиры, белково-жировые комплексы в сыворотке крови, некоторые факторы свертывающей и антисвертывающей систем.

Бактериологическое и иммунологическое исследования, определение белков и белково-углеводных комплексов проводят при септическом эндокардите, миокардитах. В ряде случаев, в частности у больных с острой и хронической недостаточностью кровообращения, при кардиогенном шоке определяют показатели кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного баланса. Представляют интерес и некоторые данные, характеризующие другие системы (дыхания, выделения), которые закономерно вовлекаются в патологический процесс при заболеваниях сердца и недостаточности кровообращения. Обследование больного с заболеваниями системы дыхания. При расспросе больного обращают внимание на неприятные ощущения в носоглотке, кашель, наличие и характер мокроты, кровохарканье, боли в грудной клетке, условия возникновения и характер одышки, приступов удушья (если они имеются). В процессе сбора анамнеза уточняют взаимозависимость жалоб, выявляют контакты с лихорадящими и кашляющими больными, бронхолегочные заболевания у родственников; особенное внимание уделяют аллергологическому анамнезу. Кашель — один из специфических признаков заболевания дыхательной системы, но может возникать и при других заболеваниях. Диагностическое значение имеет характер кашля: постоянный, периодический, приступообразный, сухой, влажный. При наличии мокроты следует узнать характер, время и условия ее выделения, количество, цвет и запах. Боли в грудной клетке, связанные с заболеванием дыхательной системы, обусловлены в основном поражением плевры. Для того чтобы отличить их от болей при заболеваниях сердца, средостения и других органов, необходимо установить характер болей, их связь с дыханием и кашлем, продолжительность, время и условия, при которых они возникают.

Одышка, как и приступы удушья, — признак не только заболеваний дыхательной системы, но и системы кровообращения; в связи с этим особенно важно оценить ощущение больным затрудненного вдоха или выдоха (инспираторная и экспираторная одышка), время и условия возникновения одышки, связь с кашлем, динамику под влиянием применения бронхолитиков и других лекарственных средств. При осмотре больного оценивают цвет кожи и слизистых оболочек (для выявления диффузного цианоза, багрово-цианотичной окраски кожи при полицитемии и т.д.), набухлость шейных вен и ее динамику в разные фазы дыхания, частоту дыхания, соотношение времени вдоха и выдоха, изменения грудной клетки (бочкообразная, плоская, грушевидная, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, кифотическая, лордотическая, сколиотическая), симметричность ее участия в дыхании. Пальпация грудной клетки позволяет выявить болевые точки, костно-хрящевые дефекты грудной клетки, характер голосового дрожания, который зависит от вида и плотности проводящей среды. Топографическая перкуссия дает представление об изменениях границ легких, подвижности легочных краев. С помощью сравнительной перкуссии выявляют характер перкуторного звука (ясный легочный, тупой или притупленный, тимпанический), зависящий от плотности подлежащей среды. При аускультации грудной клетки устанавливают характер дыхания (ослабленное, усиленное, везикулярное, бронхиальное) и определяют патологические дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, крепитацию, шум трения плевры), оценивают соотношение тонов сердца над аортой и легочной артерией для выявления гипертензии малого круга кровообращения. Во всех лечебных учреждениях для всех больных обязательным методом исследования системы дыхания является рентгенологический — рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки. Для углубленного изучения патологии в легочной паренхиме, в бронхиальном дереве, в сосудах легких используют специальные методы: ангиопульмонографию, бронхографию, томографию и др. Большое диагностическое значение имеет бронхоскопия, с помощью которой можно уточнить характер патологического процесса в бронхиальном дереве и провести биопсию измененных тканей. Биопсия может быть также осуществлена трансторакальным путем (прокол иглой, открытая биопсия легочной ткани, пробная торакотомия).
При необходимости в ряде случаев проводят биопсию париетальной плевры и регионарных лимфатических узлов. Для этиологического диагноза воспалительных заболеваний бронхов и легких проводят бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов, а иногда и желудка, мазков из гортани, посевов крови и мочи, проводят серологические пробы. Бактериологическую диагностику существенно дополняет определение in vitro степени чувствительности флоры к антибиотикам. Для выявления этиологической роли некоторых возбудителей (вирусов, риккетсий, бактерий, грибков, паразитов) используют специальные приемы, включая иммунологические кожные пробы, радиоаллергосорбентные тесты, заражение экспериментального животного (например, при токсоплазмозе) и др. Цитологическое исследование мокроты, плеврального экссудата весьма актуально при ряде заболеваний, особенно онкологических. При О. б. с бронхолегочными заболеваниями большое значение имеют функциональные методы исследования, информирующие о наличии, типе и степени дыхательной недостаточности. Их используют также для оценки эффективности проводимого лечения и экспертизы профессиональной трудоспособности. Спирометрию и спирографию применяют для определения величины и структуры жизненной емкости легких, выявления некоторых нарушений вентиляции; пневмотахометрию и пробу Вотчала — Тиффно — для диагностики обструктивного синдрома; различные методы оценки диффузии газов через альвеолокапиллярные мембраны — для выявления диффузионной дыхательной недостаточности. Используют методы исследования газового состава крови и методы диагностики легочного сердца. Обследование больного с заболеваниями органов пищеварения. Расспрос при заболеваниях желудочно-кишечного тракта в ряде случаев оказывает решающее влияние на формирование врачебного заключения (например, язвенная болезнь, энтероколит). Тщательно детализируют и анализируют такие жалобы, как боли, распирание и тяжесть в животе, нарушение аппетита, слюнотечение, изменения вкуса во рту, нарушение глотания, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, нарушение акта дефекации. Условия и провоцирующие обстоятельства для отмеченных симптомов, время их возникновения, связь с приемом пищи и ее характером, интенсивность, продолжительность и другие особенности могут служить отправными точками для диагностики язвенной болезни, холецистита и др.

Стул и акт дефекации могут по-разному изменяться при заболеваниях желудка, кишечника, поджелудочной железы. Врач должен узнать о внешнем виде, консистенции и форме кала, его количестве, цвете, запахе, примесях слизи, гноя, крови, о наличии в нем глистов, остатков непереваренной пищи и т.д. Необходимо осведомиться о наличии геморроидальных узлов, кровотечений из них, зуда в заднем проходе. Физические методы исследования, применяемые при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, осуществляются при горизонтальном и вертикальном положениях больного. С помощью осмотра устанавливают общие проявления болезни, изменения формы живота, передней брюшной стенки. Особенно информативна пальпация живота и органов брюшной полости. Поверхностная, или ориентирующая, пальпация позволяет выявить характерные болевые точки, мышечную защиту, дефекты брюшной стенки, грыжи. Глубокая, топографическая, пальпация дает представление о расположении и размерах органов пищеварения, их поверхности, тонусе желудка и кишечной трубки, наличии инфильтратов или опухолей. С помощью перкуссии определяют наличие жидкости в брюшной полости, иногда границы органа (желудка, печени). Аускультация дает возможность выявить кишечные шумы, связанные с перистальтикой. Весьма характерно отсутствие этих шумов при непроходимости кишечника. Выслушивают также глотательные шумы, шумы плеска в желудке и в кишечнике. План инструментально-лабораторных исследований определяется результатами первичного О. б. с помощью основных методов. Для исследования пищевода применяют рентгенологический и эндоскопический методы (см. Эзофагоскопия) с изучением гистоморфологических особенностей биоптатов, эндорадиозондированием с измерением в пищеводе температуры, рН, давления. Экскреторную, всасывательную, кислотообразующую, пептическую, моторную и другие функции желудка исследуют с применением пищевых раздражителей и ряда фармакологических проб. Подобный подход используется и при исследованиях других органов пищеварительного тракта.

Для исследования желудка при первичном О. б. наиболее часто осуществляют рентгеноскопию желудка, фракционное исследование количества и кислотности желудочного секрета после пробного завтрака (см. Зондирование желудка), гастроскопию с проведением при необходимости биопсии. Исследование кишечника предусматривает изучение секреторной функции, всасывания углеводов и жиров, ферментативной деятельности. Наиболее распространены и доступны лабораторные (микроскопическое, химическое, бактериологическое, паразитологическое и др.) исследования испражнений и широкий спектр рентгенологических методов. Ценными методами диагностики заболеваний кишечника являются эндоскопические методы, в частности интестиноскопия и колоноскопия. Аспирационная биопсия тонкой и толстой кишки дает возможность получать гистоморфологическую и цитоферментативную картину слизистой оболочки кишечника. Функцию поджелудочной железы изучают по некоторым свойствам содержимого двенадцатиперстной кишки (карбонатная щелочность, ферментативная активность и пр.) и содержанию в крови и моче ферментов поджелудочной железы (амилазы, эластазы, трипсина, липазы, фосфолипазы А). В изучении функций печени большое значение имеют биохимические методы. Из проб на лабильность сывороточных белков получили распространение реакции Вельтманна, Такаты — Ары и тимоловая проба (см. Коагуляционные пробы). Участие печени в углеводном обмене определяют с помощью нагрузки галактозой, экскреторную функцию — пробой с нагрузкой билирубином, бромсульфалеиновой пробой и др., антитоксическую функцию — пробой Квика — Пытеля (см. Печень). Ценными являются исследования пигментного обмена (см. Желтуха), изучение содержания в крови железа и меди, особенно при гематохроматозе (резкое увеличение содержания железа), гепатоцеребральной дистрофии (снижение содержания меди), гепатите (увеличение коэффициента Fe/Cu) и т.д.

Для диагностики воспалительных процессов в печени исследуют ферментативную активность аминотрансфераз, альдолаз, фосфогексоизомераз, лактатдегидрогеназ, сорбитдегидрогеназ, щелочной фосфатазы. В ряде случаев целесообразно исследовать обмен гистамина и серотонина, состояние калликреин-кининной системы. Иммунологические исследования бывают необходимы при хронических заболеваниях печени. Определение австралийского антигена, например, стали часто использовать при обследовании больного гепатитом. Ценную информацию о желчевыделительной функции дает зондирование дуоденальное. Полученные при этом порции желчи исследуют микроскопически (число лейкоцитов, наличие лямблий), бактериологически (посев) и биохимически (реакция, удельный вес, содержание билирубина, желчных кислот, холестерина). В связи с расширяющимся применением ультразвуковой диагностики несколько реже стали использовать рентгенологические методы исследования печени и желчных путей, в частности холангиографию, холеграфию. Сохраняют свое значение рентгенологические исследования печени и селезенки в условиях пневмоперитонеума (определение размеров, формы, контуров), выявление расширенных вен пищевода, портография, спленопортография, а также сцинтиграфия печени. Ультразвуковые исследования применяют для диагностики камней и воспаления желчного пузыря, опухолевых процессов в печени, определения плотности ее структуры, изменяющейся при гепатите, циррозе, застое крови. Не утратила своего диагностического значения лапароскопия. Во многих случаях биопсия печени, гистологическое и цитоморфологическое исследования оказываются решающими для диагностики. Нефрологическое обследование больного с заболеваниями почек. Внимание врача должны привлекать жалобы больного на боли в области поясницы, снижение диуреза (олигурию) или его увеличение (полиурию) с преимущественным выделением мочи в ночное время (нуктурию), учащенное мочеиспускание (поллакиурию), жажду, отеки, лихорадку, на фоне которых оценивают жалобы общего характера — на головную боль, утомляемость, слабость, нарушение потоотделения. Болезненное мочеиспускание и поллакиурия характерны для урологических заболеваний. Боли в пояснице возможны при остром гломерулонефрите (преимущественно при гематурической форме), но в большей степени они свойственны другим заболеваниям.

Тупые односторонние боли наблюдаются при опухоли почки, хроническом необструктивном пиелонефрите; интенсивные постепенно нарастающие боли в пояснице характерны для растяжения почечной капсулы при апостематозном нефрите, перинефральной гематоме; приступообразные боли в пояснице с типичной для почечной колики иррадиацией, дизурией, тошнотой отмечаются при обструкции мочевых путей, остром тромбозе почечных вен, инфаркте почки. Олигурия обычно предшествует появлению или усилению отеков (любого происхождения). При схождении отеков, а также у больных пиелонефритом наблюдается полиурия. Осмотр позволяет выявить такие важные признаки, как характерную бледность, одутловатость лица, отеки, геморрагии, расчесы, асимметрию поясничной области (в результате выбухания соответствующей стороны при опухолях или околопочечных нагноениях), увеличение живота (при поликистозе почек) и т.д. Пальпация почек, мочеточников, мочевого пузыря, перкуторное его исследование, аускультация почечных артерий существенно расширяют диагностическую информацию при первичном обследовании больного с заболеваниями почек. Дополнительные методы применяют для исследования мочи (обнаружение так называемого мочевого синдрома), функционального состояния почек (по результатам лабораторных исследований мочи, крови, измерения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, кровотока в почках и др.), их морфологических изменений. Обнаружение периферических отеков имеет важное значение в диагностике нефротического синдрома и острого нефрита. Пальпация почек информативна в диагностике острого пиелонефрита, нефроптоза, гидронефроза и опухоли почки.

Выявление систолического шума над почечной артерией позволяет предположить стеноз или аневризму последней. При остром прекращении мочевыделения общий осмотр нередко дает возможность отличить задержку мочи от острой почечной недостаточности. При последней обнаруживаются признаки гипергидратации (периферические отеки, застойные влажные хрипы в легких), при перкуссии мочевой пузырь пуст. О наличии хронической почечной недостаточности могут свидетельствовать полиурия с никтурией, бледность и сухость кожи, артериальная гипертензия. Для терминальной уремии характерны большое шумное дыхание Куссмауля, запах мочи в выдыхаемом воздухе, может выявляться шум трения перикарда. При исследовании мочи устанавливают ее относительную плотность, изменения цвета и кислотности, величину и тип протеинурии (органическая, функциональная), характер и степень лейкоцитурии и эритроцитурии. Для оценки функционального состояния почек в условиях поликлиники основное значение имеют определение уровня креатинина в крови (норма 0,044—0,1 ммоль/л), относительной плотности утренней мочи (норма 1018 и более), измерение суточного диуреза, проведение пробы Зимницкого. В стационаре осуществляют измерение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по клиренсу креатинина (проба Реберга), определяют способность почек к разведению и ацидификации мочи, исследуют концентрацию в крови и экскрецию с мочой калия, натрия, кальция. Патологией считается как снижение клубочковой фильтрации (менее 80 мл/мин), так и ее повышение (более 140—150 мл/мин). Относительная плотность мочи при нормальной способности к осмотическому концентрированию (например, в пробе с питрессином) увеличивается до 1024 и более, а при сохранной способности к разведению мочи (например, в пробе Фольгарда) снижается до 1001—1002. Полиурия с гипостенурией рассматривается как ранний признак хронической почечной недостаточности. Полиурия с нормальной относительной плотностью мочи требует исключения сахарного диабета. Неспособность почек уменьшать рН мочи ниже 6,0 в условиях метаболического ацидоза (кислотные нагрузочные тесты) отмечается при тубулопатиях (почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони). Стойко кислая реакция мочи характерна для подагрической нефропатии, туберкулеза почки. Из инструментальных методов нефрологического О. б. на поликлиническом этапе применяют радионуклидные и ультразвуковые как наиболее безопасные и не требующие специальной подготовки.

Динамическая реносцинтиграфия и радионуклидная (непрямая) почечная ангиография помогают обнаружить снижение показателей экскреторной функции и кровоснабжения почек или асимметрию этих показателей — признак, свойственный пиелонефриту, реноваскулярной артериальной гипертензии. С помощью ультразвукового исследования могут быть выявлены асимметрия размеров почек, очаговые изменения в их паренхиме (киста, опухоль) и в чашечно-лоханочной системе (нефрокальциноз, гидронефроз, конкременты, в т.ч. рентгенонегативные). В стационаре при необходимости проводят урологическое обследование, включая рентгенологические и эндоскопические методы, а иногда также компьютерную рентгенотомографию, которая особенно информативна при сочетании ее с внутривенной урографией (выявление очагов в почечной паренхиме, изменений чашечно-лоханочной системы и уродинамики). Ультразвуковую допплерографию почечных артерий проводят для уточнения показаний к почечной ангиографии при подозрении на реноваскулярную артериальную гипертензию. Подозрение на опухоль почки служит безусловным показанием к проведению рентгеноконтрастной почечной ангиографии и флебографии. Биопсия почки с целью уточнения диагноза является заключительным этапом обследования больного с заболеваниями почек. Ее проводят в специализированном нефрологическом отделении. Обследование больного с заболеваниями системы крови. При расспросе больных с анемией обращают внимание на жалобы, касающиеся изменений вкусовых ощущений, на ломкость ногтей, парестезии, сердцебиения и др. В анамнезе большое значение имеют кровотечения, хроническое воздействие ядов, облучение, наличие в прошлом желтухи и ее повторений, заболеваний нервной системы, желудка, кишечника, глистной инвазии и онкологических заболеваний, что позволяет дифференцировать вид малокровия и соответственно наметить план дополнительных исследований. При эритремиях нередки случаи обращения в связи с сосудистыми заболеваниями (мозга, сердца и др.), обусловленными тромбозом. При лейкозах, агранулоцитозе первые жалобы нередко бывают связаны с ангиной. Следует обратить внимание на длительную лихорадку, выраженную потливость, кожный зуд, наблюдающиеся при лимфопролиферативных заболеваниях.

Важно установить характер геморрагических пурпур, связь их с другими заболеваниями, отравлениями. Путем осмотра выявляют ценные для диагностики изменения цвета кожи и видимых слизистых оболочек при различных видах анемии (бледность, желтизна), эритремии (багрово-красный цвет), геморрагических диатезах и лейкозах (петехии, экхимозы, кровоизлияния). При осмотре полости рта и зева у гематологических больных можно обнаружить глоссит, узелки лимфатической и миелоидной метаплазии, кровоизлияния в слизистые оболочки, некротическую ангину. Пальпация позволяет выявить увеличение лимфатических узлов, болезненность костей, гепато- и спленомегалию. Из дополнительных методов О. б. наиболее ценны в диагностике гематологических заболеваний лабораторные исследования крови и пунктатов и биоптатов костного мозга, полученных путем стернальной пункции, трепанобиопсии. Исследование костного мозга проводится с помощью цитологического, гистологического, радиологического (изучение эритропоэза) методов, а также культивирования клеток на питательных средах. Большую диагностическую ценность имеют цитохимические исследования. Лимфатические узлы и селезенку изучают с помощью цитологического (пунктат) и гистологического (биоптат) методов; при необходимости проводят лимфографию, специальные радиол, исследования функции селезенки. Для изучения красной крови и распознавания характера анемии осуществляют ряд исследований в зависимости от предполагаемого диагноза: исследуют, в частности, обмен железа, порфирина, гемообразование, концентрацию витамина В12 в крови, ферменты эритроцитов, концентрацию и наличие патологических форм гемоглобина, интенсивность гемолиза (различными способами). В диагностике лейкозов и анемий используют иммунологические исследования, методы лейкоконцентрации, изучают ингибиторы и стимуляторы гемопоэза, определяют энзимы. Исследование антител к клеткам крови бывает необходимо при различных цитопениях. Для изучения гуморальных факторов образования форменных элементов применяют различные способы определения эритропоэтической, лейкопоэтической и тромбоцитопоэтической активности сыворотки крови и мочи. При диагностике целого ряда заболеваний, особенно парапротеинемических ретикулезов, важное значение имеет определение белков сыворотки и их фракций (электрофорез, иммунофорез, ультрацентрифугирование). При геморрагических синдромах разного происхождения и тромбозах необходимы исследования отдельных звеньев свертывающей и антисвертывающей систем крови. Обследование больного с заболеваниями эндокринной системы. Жалобы больных часто мало специфичны для определенной эндокринной патологии. Анализ этих жалоб нередко конкретизируется лишь после осмотра больного. Головные боли, утомляемость, нарушения сна могут наблюдаться при тиреотоксикозе, акромегалии, болезни Иценко — Кушинга, феохромоцитоме и др. При этих же заболеваниях могут выявляться и признаки нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боли в области сердца, одышка).

Судороги бывают при гипопаратиреозе, синдроме Конна. Анорексия характерна для больных аддисоновой болезнью, болезнью Симмондса, повышенный аппетит — для больных акромегалией, болезнью Иценко — Кушинга, сахарным диабетом. При некоторых заболеваниях возможны нарушения со стороны ц.н.с., изменения психики, расстройства половой сферы или особенности ее развития. Осмотр — один из самых информативных методов О. б. при эндокринных болезнях, многие из которых характерным образом изменяют внешность больного. При одних заболеваниях отмечается ожирение определенного типа (адипозогенитальная дистрофия, болезнь Иценко — Кушинга), при других — похудание (болезнь Симмондса, несахарный диабет). Изменения роста (гигантизм, карликовость), акромегалия — признаки поражения гипофиза. При осмотре выявляются такие признаки эндокринной патологии, как глазные симптомы и зоб (при тиреотоксикозе), лунообразное лицо (при болезни Иценко — Кушинга), утолщение носа, языка, губ (при акромегалии), катаракта, пиорея, стоматит (при сахарном диабете). Диагностическое значение имеют нарушения окостенения (при гиперпаратиреозе, гипопитуитаризме и др.), порядка прорезания зубов. Пальпация эндокринных желез может дать представление о величине, форме, консистенции щитовидной железы, крупных опухолей надпочечников, поджелудочной железы, о состоянии яичников и яичек (опухоли, аплазия и др.). Перкуссия и аускультация при диагностике заболеваний эндокринной системы не имеют большого значения, однако их используют для исследования сердечно-сосудистой системы, вовлекаемой в патологический процесс под влиянием изменений нейрогормональной регуляции (например, при феохромоцитоме, диффузном токсическом зобе). Проводят общие и специальные антропометрические измерения, обращая внимание на соответствие роста и массы тела, соразмерность отдельных его частей.

Термометрия тела позволяет выявить нарушения терморегуляции при поражениях гипофиза, щитовидной железы, яичников, при диабетической коме, тиреотоксическом кризе. Для диагностики болезней эндокринной системы часто используют рентгенологические, радиоизотопные, различные лабораторные, в частности химические, биологические, методы; широко применяют гистологическое и цитоморфологическое исследования (в частности, для изучения полового хроматина, семенной жидкости, слизи канала шейки матки, исследования биоптатов эндометрия, ткани эндокринных желез). Рентгенодиагностика служит для выявления ряда характерных изменений внутренних органов, скелета и структурных изменений желез внутренней секреции (надпочечников, поджелудочной железы, гипофиза, щитовидной железы). Большое место отводится радиоизотопным исследованиям эндокринных желез (в частности, щитовидной железы, поджелудочной железы) с помощью сканирования, сцинтиграфии. Ультразвуковую диагностику используют для исследования гипофиза, поджелудочной железы, половых органов. При нарушениях эндокринной регуляции изменяется химический состав жидких сред организма, в т.ч. и наиболее доступных для лабораторных исследований — крови, мочи, эякулята, влагалищного отделяемого. Имеет значение оценка состояния минерального и водного обмена, кислотно-щелочного равновесия, окислительных процессов в организме, нервно-мышечной возбудимости. Нарушения водно-электролитного обмена связаны чаще с дисфункцией коры надпочечников, обмена кальция — с патологией паращитовидных желез, обмена йода — с дисфункцией щитовидной железы; обмен неорганического фосфора во многом зависит от обмена кальция. Суждения об углеводном обмене строятся на основании не только одномоментного определения содержания сахара в криви и в моче, но и характеристик различных сахарных кривых, данных нагрузочных и фармакологических проб.

Весьма важной частью эндокринологического О. б. является количественное определение различных гормонов в крови и других биологических жидкостях, осуществляемое специальными лабораториями. При заболеваниях половой сферы исследуют гонадотропные гормоны, в т.ч. фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, пролактин, и секретируемые под их влиянием фолликулярный гормон, прогестерон, а также тестостерон. В диагностике заболеваний гипофиза и коры надпочечников большое значение имеют исследования адренокортикотропного гормона, альдостерона, глюкокортикоидов и других кортикостероидов, соматотропного гормона, вазопрессина, окситоцина. Для диагностики заболеваний щитовидной железы и контроля за эффективностью терапии исследуют содержание в крови трийодтиронина, тироксина. Функцию мозгового вещества надпочечников оценивают по содержанию в крови и моче адреналина, норадреналина, их предшественников и метаболитов. При нейроэндокринных заболеваниях в О. б. участвуют невропатолог, психиатр, офтальмолог и другие специалисты. Хирургическое обследование больного проводится при подозрении на наличие хирургического заболевания и включает общеклиническое и специальное обследования с учетом особенностей хирургической патологии. Из дополнительных исследований нередко применяют только те, которые необходимы для срочного оперативного вмешательства. При сборе анамнеза уделяют внимание обстоятельствам заболеваний или травмы, данным о перенесенных хирургических операциях, результатах ранее проводившихся рентгенологического и эндоскопического исследований. При общем осмотре обращают внимание на признаки, которые могут свидетельствовать о шоке, внутреннем кровотечении («лицо Гиппократа», резкая бледность и похолодание кожи и др.), на изменения формы отдельных частей тела при травме, ограничение глубины дыхания (при разлитом перитоните, пневмотораксе, травме грудной клетки). Ценными для диагноза могут быть изменения окраски кожи, наличие на коже рубцов и сыпи. Большое значение имеет подробное исследование местных проявлений болезни. Место, где отмечается боль, сравнивают с соответствующим здоровым, определяют положение части тела или органа, нарушения движений в суставах, наличие патологических образований — припухлости (в результате воспаления, отека ткани), опухоли. При местном осмотре могут быть выявлены грыжевые выпячивания, раны, патологические смещения тканей при переломах костей, ожоговые поверхности, группы увеличенных лимфатических узлов и др.

При подозрении на острый живот важен осмотр языка (сухой, часто обложен белым либо сероватым или желтым налетом) и живота (участие в дыхании, симметричность, наличие вздутия). При пальпации более точно определяют положение, форму, величину, смещаемость, а также консистенцию исследуемых органов и патологических образований. Так, можно установить подкожную (при подкожной эмфиземе) и костную крепитацию, флюктуацию над местом скопления жидкости (гноя, крови) в мягких тканях, оценить местное изменение температуры, сосудистой пульсации, выявить наличие болезненности исследуемых образований. Боль при пальпации тканей между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (положительный френикус-симптом) характерна для воспаления в околодиафрагмальном пространстве, например для острого холецистита. Перкуссия позволяет выявить местную болезненность, наличие в плевральной полости жидкости (гемоторакс, гидроторакс) или газа (пневмоторакс), жидкости в брюшной полости (асцит, гемоперитонеум), в полости перикарда (гемоперикард), а также степень вздутия живота, уменьшение или полное исчезновение почечной тупости (при наличии газа в брюшной полости). С целью определения болевой реакции при воспалительных заболеваниях желчного пузыря или почек применяют осторожное поколачивание по реберной дуге или в поясничной области (см. Пастернацкого симптом). С помощью аускультации определяют наличие патологических шумов над аневризмой и в области стеноза крупных сосудов, исчезновение шумов перистальтики при парезе кишечника, оценивают дыхательные шумы и изменения в деятельности сердца, важные не только для диагностики, но и для выбора обезболивания при предстоящей операции, для оценки прогноза хирургического вмешательства. Выбор специальных методов исследования при хирургических заболеваниях во многом зависит от локализации патологического процесса. При заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости наиболее часто производят ее обзорную рентгенографию (для выявления в полости свободного газа при перфорации полых органов, уровня жидкости в кишечнике при его непроходимости, наличия инородных тел и др.); применяют также эндоскопию желудка и кишечника, ультразвуковое исследование (поджелудочной железы, желчного пузыря, желчных протоков), пункцию брюшной полости (с целью лабораторного исследования содержимого), лапароскопию с забором при необходимости содержимого брюшной полости для анализа или проведением биопсии измененных органов или ткани.

При подозрении на язву или опухоль пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, а также для выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, кровотечения в этих отделах пищеварительного тракта наиболее информативным диагностическим методом является эзофагогастродуоденоскопия (осмотр, биопсия), с помощью которой часто возможно и лечебное воздействие на патологический очаг. Для осмотра слизистой оболочки толстой кишки применяют колоноскопию, ректороманоскопию. В диагностике заболеваний прямой кишки, некоторых видов гинекологической и урологической патологии, а также для оценки цвета и консистенции кала при отсутствии стула (для диагностики мелены, обнаружения ахоличного кала и др.) большое значение имеет ректальное исследование. При подозрении на заболевания или травму грудной клетки и органов грудной полости дополнительные исследования начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки; обнаруженные изменения уточняют с помощью томографии, а при необходимости также селективной ангиопульмонографии (изучение строения сосудистого русла легких), бронхографии. Бронхоскопию проводят с целью осмотра бронхиального дерева и биопсии измененных участков либо забора материала для микробиологического исследования. При патологии плевры производят торакоскопию с биопсией плевры, а в случае скопления жидкости в плевральной полости — плевральную пункцию с забором содержимого для анализа. При травмах опорно-двигательного аппарата (переломах или вывихах) осуществляют рентгенографию костей или суставов как минимум в двух проекциях. При подозрении на онкологическое заболевание проводят комплекс целенаправленных исследований, позволяющих выявить первичную локализацию опухоли и ее метастазы (см. Опухоли). Для решения вопроса о показаниях к неотложному хирургическому вмешательству и выбора способов обезболивания производят анализы крови, мочи и другие необходимые лабораторные исследования. Урологическое обследование больного предполагает использование основных и дополнительных методов О. б. с целью диагностики урологического заболевания и установления показаний к определенным методам лечения, включая возможность хирургической операции. Оценивают жалобы и собирают анамнез примерно так же, как при нефрологическом О. б., имея в виду, что из признаков урологических заболеваний чаще всего определяются три: изменения характера мочи и диуреза, боль, относящаяся к органам мочевыделения, расстройства мочеиспускания: у мужчин, кроме того, могут быть выделения из уретры, снижение потенции, бесплодие.

Анализируют начало заболевания (острое, постепенное, случайно выявленное), устанавливают последовательность возникновения симптомов заболевания (боль, а затем гематурия или гематурия, а затем появление боли) и возможную связь их с предшествующими острыми (например, ангина, грипп) или хроническими (туберкулез, сахарный диабет) заболеваниями либо с различными экзогенными воздействиями (эндовезикальные исследования, профилактические прививки, прием лекарственных средств, контакт с ядами и др.). Имеют значение данные о проводимом ранее лечении (лекарственном, хирургическом, санаторно-курортном), у женщин также о перенесенных гинекологических операциях (случайная перевязка или пересечение мочеточников), течении беременности (пиелонефрит беременных). Изменения диуреза и мочи могут характеризоваться полиурией, олигурией, анурией, изменением физических и химических свойств мочи, примесью к моче гноя (пиурия), крови (гематурия), лимфы (хилурия), солей, бактерий, пузырьков воздуха (пиевматурия), обрывков некротизированной ткани почек, опухолевой ткани, личинок насекомых, паразитов. Характер боли имеет весьма относительную специфичность. Тупая боль в поясничной области наблюдается при многих заболеваниях почек. Почечная колика чаще всего связана с нарушением оттока мочи из почки, но отмечается и при расстройствах кровообращения почки. Боль в области почки, возникающая во время мочеиспускания, характерна для мочепузырно-лоханочного рефлюкса. При дистопии почек боль может локализоваться нетипично (например, в малом тазу при тазовой дистопии почки). Боль при мочеиспускании в низу живота, в промежности, в мочеиспускательном канале отмечается при заболеваниях нижних мочевых путей. Расстройства мочеиспускания (дизурия) проявляются его учащением (поллакиурия), затруднением (странгурия), болезненностью; они могут возникать не только при урологических, но и при неврологических, гинекологических и других заболеваниях. Задержка мочеиспускания может быть острой и хронической (парадоксальная ишурия). Следует отличать недержание мочи, в т.ч. и ночное (энурез), от неудержания мочи, наблюдаемого при воспалительных процессах в мочевом пузыре.

Иногда основной бывает жалоба больного на выделения из уретры крови (уретроррагия), спермы вне акта эякуляции (сперматорея), секрета простаты (простаторея) или спермы с примесью крови (гемоспермия). При осмотре больного обращают внимание на его походку (или положение в постели), цвет кожи, запах изо рта, состояние костно-мышечной системы, наружных половых органов, наличие отеков, послеоперационных рубцов, а также варикозных вен на ногах, в мошонке. При осмотре живота у больных с задержкой мочеиспускания можно видеть выбухающий мочевой пузырь. При осмотре мошонки — изменение ее размеров и формы при крипторхизме, слоновости, водянке оболочек яичка. При осмотре полового члена — короткую уздечку, аномалии развития уретры, фимоз, наличие новообразований. Пальпацию почек выполняют в положении больного стоя, лежа в горизонтальном положении и на боку. Обычно пальпируется только нижний сегмент правой почки. Полностью почки можно пальпировать только при их дистонии или опущении. Умеренное увеличение почки наблюдается при воспалительном процессе; бугристость и значительное увеличение — при опухоли, поликистозе. Болезненность почки при поколачивании по пояснице в области XII ребра бывает при мочекаменной болезни и воспалительном процессе в почке. Мочеточники в норме не пальпируются. Мочевой пузырь можно пальпировать только тогда, когда он наполнен и выстоит над лонными костями. Для определения остаточной мочи производят перкуссию мочевого пузыря. У женщин через влагалище можно пальпировать уретру и область шейки мочевого пузыря. У мужчин при обязательном ректальном пальцевом исследовании определяют состояние предстательной железы, ее размеры, консистенцию, форму, смещаемость слизистой оболочки прямой кишки, наличие очагов размягчения, уплотнения, состояние срединной бороздки, болезненность при пальпации. После массажа простаты получают каплю секрета на исследование. Иногда выше и латеральнее простаты можно пальпировать увеличенные семенные пузырьки (везикулит). При пальпации уретры устанавливают состояние куперовых желез, выявляют рубцы, камни, воспалительные инфильтраты: при пальпации полового члена — инфильтраты при фибропластической индурации полового члена (плотные безболезненные, четко отграниченные).

При пальпации мошонки, производимой в положении больного стоя и лежа, могут быть обнаружены расширение вены гроздьевидного сплетения, водянка оболочек яичка (необходимо производить диафаноскопию). Определяют состояние яичек (их размеры, консистенцию, форму), придатков яичка, семенного канатика, пахового кольца, паховых лимфатических узлов. Дополнительные исследования всегда включают лабораторные анализы мочи и крови, а при необходимости, в зависимости от вида патологии, также рентгенологическое, радиоизотопное, ультразвуковое и различные специальные инструментальные исследования. Лишь небольшая их часть может быть произведена в поликлинике. Помимо общего анализа производят биохимический анализ крови с определением содержания мочевины, креатинина, остаточного азота, электролитов, общего белка и его фракций, глюкозы. Для более углубленного изучения функции почек применяют биохимические тесты с одновременным исследованием суточной мочи. При этом исследуют ферментный состав крови и мочи, электролитный, кислотно-щелочной баланс, клиренс креатинина, экскрецию аминокислот и сахара с мочой. Для общего анализа мочу собирают после тщательного туалета наружных половых органов. Иногда бывает необходим анализ двух или трех порций мочи для уточнения локализации патологического процесса (см. Стаканные пробы). Для выявления изменений относительной плотности мочи проводят пробу Зимницкого, определяют также осмолярность мочи. Количественное исследование клеток (лейкоцитов, эритроцитов, бактерий) в осадке мочи производят методами Каковского — Аддиса, Нечипоренко; для оценки степени воспалительного процесса определяют наличие в моче активных лейкоцитов — клеток Штернгеймера — Мальбина (см. Лейкоцитурия), в т.ч. иногда после провокации воспалительного процесса введением больному пирогенала или преднизолона. Исключительно важным является посев мочи для установления флоры и определения спектра ее чувствительности к антибиотикам. Микроскопическому и бактериологическому исследованию подлежат секрет простаты, сперма, выделения из уретры. Цитологическое исследование мочевого осадка необходимо при диагностике опухолей мочевой системы. Из инструментальных методов урологического О. б. наиболее часто применяют катетеризацию мочевого пузыря, уретры, мочеточника: уретроскопию, цистоскопию, хромоцистоскопию, уретеропиелоскопию, нефроскопию, нефропиелоскопию, бужирование уретры. Расширяется применение таких методов исследования функционального состояния нижних мочевых путей, как цистоманометрия, урофлоуметрия, определение профиля внутриуретрального сопротивления. Во многих случаях решающей для постановки диагноза является пункционная биопсия почки, простаты, яичка.

Специальные рентгенологические методы исследования продолжают занимать одно из ведущих мест в урологическом О. б. К ним относятся экскреторная урография, цистография, уретрография, уретеропиелография, уротомография, урокинематография, пневморен, пневморетроперитонеум, фистулография, брюшная аортография, почечная артерио- и венография (см. Ангиография), нижняя венокавография, тестикулофлебография, тазовая артерио- и венография, лимфаденоангиография, везикулография. Радиоизотопные методы применяют для исследования структуры и функции почек, а также органов, участвующих в регуляции некоторых функций почек. Радиоизотопная ренография позволяет оценить очистительную способность канальцевого аппарата почек и уродинамику верхних мочевых путей, а также клубочковую фильтрацию: динамическая нефросцинтиграфия — функциональную активность различных участков почечной паренхимы. Используют также статистическую нефросцинтиграфию, непрямую ренангиографию, урофлоуметрию, сцинтиграфию околощитовидных желез, яичек. В отдельных случаях необходимы радиоиммунологические методы исследования. Ультразвуковые методы исследования почек, мочевого пузыря, предстательной железы занимают важное место в урологическом О. б. Они дают ценную диагностическую информацию об изменениях структуры этих органов (при воспалении, опухолях, кистах), о наличии камней в их полостях (протоках) и используются также для проведения пункционного дренирования мочевых путей при нефростомии, везикулостомии, пункционной биопсии почек, предстательной железы. Неврологическое обследование проводят с целью распознавания болезней нервной системы и выявления нарушений ее функции при других заболеваниях с определением характера и локализации поражения, важных для диагноза болезни. При анализе жалоб и сборе анамнеза используют не только сведения, полученные от больного, но и результаты опроса родственников.

Многие заболевания нервной системы имеют наследственную природу, поэтому тщательно изучают данные семейного анамнеза, обращая внимание на признаки не только той же болезни у родственников, но и патологических состояний, нередко сочетающихся с ней (например, при эпилепсии — алкоголизм, ночной энурез, мигрень, заикание). Для установления этиологии заболевания могут иметь значение данные анамнеза о трудовой деятельности больного, профессии, характере работы, зависимости развития болезненных симптомов от факторов окружающей среды. При подозрении на инфекционную природу болезни необходимы подробные сведения о предшествующих инфекционных заболеваниях, недифференцированных гипертермических состояниях, эпидемиологической обстановке. При неврологическом обследовании детей важное значение имеют уточнение акушерского анамнеза у матери (данные о течении беременности, родов, послеродового периода), сведения о своевременности локомоторного и интеллектуального развития. Осмотр больного начинают с оценки его положения (активное, пассивное, вынужденное), позы, осанки, соответствия внешнего вида паспортному возрасту. Выявляют особенности телосложения, конфигурации черепа, строения скелета, изменения формы, выражения, а также цвета лица больного (лунообразное, птичье, акромегалоидное, амимичное, цианотичное, багрово-красное). Основным является исследование неврологического статуса с использованием различных специальных приемов для установления общемозговых и менингеальных симптомов, оценки состояния черепных нервов, чувствительности, движений, координации, вегетативных (см. Вегетативная нервная система) и высших корковых функций. Исследование менингеальных симптомов (см. Менингизм) включает оценку позы больного (поза легавой собаки), выявление общей кожной гиперестезии, повышенной чувствительности к слуховым и зрительным раздражителям, ригидности мышц затылка, тризма, напряжения родничка у детей, ладьеобразного живота, симптомов Кернига — Брудзинского, Гийена, Бехтерева, Ласажа и др. Исследование очаговой неврологической симптоматики проводят поэтапно с последовательным изучением состояния черепной иннервации, двигательной сферы, чувствительности, вегетативных функций, высших корковых функций, эмоционально-волевой сферы, причем на каждом этапе исследование начинают с осмотра. Черепные нервы исследуют с помощью специфических нагрузок.

Для исследования I пары (обонятельного нерва) оценивают обоняние с помощью набора различных пахучих веществ; выявляют апосмию или гипосмию, обонятельные галлюцинации. Функциональное состояние II пары (зрительного нерва) определяют, оценивая остроту зрения и цветоощущение с помощью специальных таблиц, а также измеряя поле зрения; выявляют амблиопию, амавроз, расстройства цветоощущения, нарушения полей зрения (гемианопсию, концентрическое сужение). При исследовании III, IV и VI пар (глазодвигательные нервы, отводящие нервы, блоковые нервы) оценивают ширину и симметричность глазных щелей, форму, величину зрачков, их реакцию на свет (прямую, содружественную), конвергенцию, аккомодацию, объем движений глазных яблок; выявляют двоение в глазах, птоз, экзофтальм, энофтальм, анизокорию, отсутствие, вялость или извращение реакции зрачков на свет, косоглазие, разницу стояния глазных яблок по вертикали, нарушение сочетанных движений глаз (парез, паралич взора), расстройства конвергенции, офтальмоплегию. V пару (тройничный нерв) исследуют, оценивая движения нижней челюсти, напряжение и трофику жевательных мышц, чувствительность кожи, мышц, болезненность в точках выхода ветвей нерва, корнеальный, конъюнктивальный и нижнечелюстной рефлексы, рефлекс со слизистых оболочек носа; выявляют парезы и параличи жевательных мышц, расстройства чувствительности на лице (сегментарные, периферические, проводниковые). VII пару (лицевой нерв) исследуют по функции мимических мышц и вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка; выявляют парезы и параличи мимических мышц, расстройства вкуса, гиперакузию, слезотечение. Для исследования VIII пары нервов — преддверной и улитковой частей — определяют остроту слуха справа и слева (восприятие шепотной речи, высоких и низких тонов камертонов), наличие нистагм, производят аудиометрию; выясняют, бывают ли головокружение, нарушение равновесия, тошнота, рвота, исследуют вестибулярные функции с помощью вестибулометрии (см. Внутреннее ухо). Для оценки IX и Х пары (языкоглоточный и блуждающий нервы) исследуют глотание, фонацию, артикуляцию, чувствительность глотки и языка, вкус на задней трети языка, небный и глоточный рефлексы; выявляют свисание небной занавески, асимметричное положение язычка, носовой оттенок голоса, поперхивание при еде, нарушение артикуляции, патологию небного и глоточного рефлексов, нарушение функции гладких мышц сердца, бронхов, кишечника. XI пару (добавочный нерв) исследуют по положению плеч, лопаток, головы; выявляют асимметрию плеч, лопаток, изменение напряжения и трофики грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц.

Функцию XII пары (подъязычный нерв) исследуют по положению языка во рту и при высовывании: выявляют отклонение языка в сторону, дизартрию, нарушение формирования пищевого комка, атрофию мышц языка, фибриллярные подергивания. При исследовании черепных нервов необходимо отметить наличие или отсутствие рефлексов орального автоматизма — хоботкового, сосательного, губного, подбородочного, назолабиального, ладонно-подбородочного и др. Исследование двигательной сферы производят путем осмотра мышц, оценки состояния их трофики и тонуса, изучения движений разных участков тела и характера рефлексов. При осмотре обращают внимание на симметричность развития мускулатуры, нарушение осанки и походки, наличие патологических движений, синкинезий, гиперкинезов, фибриллярных и фасцикулярных подергивании. Атрофию и гипертрофию мышц выявляют путем сопоставления рельефа мышц на симметричных участках туловища и конечностей и их измерения с помощью сантиметровой ленты. Исследуют объем активных движений. При пассивных движениях, т.е. движениях, производимых исследователем, определяют объем движений в суставах, наличие контрактур и мышечный тонус — нормальный, повышенный, сниженный, неравномерный, меняющийся. Силу мышц определяют по сопротивлению, которое может оказать больной пассивному движению в том или ином суставе, по объему активных движений, а также с помощью динамометра и специальных проб. Исследуют сухожильные, надкостничные, кожные рефлексы. Отмечают гипорефлексию, гиперрефлексию, арефлексию, рефлексогенные зоны. Исследуют механическую возбудимость мышц и нервных стволов. Выявляют кистевые патологические рефлексы (Россолимо, Якобсона — Ляска, Жуковского, клонус кисти), стопные патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Редлиха, Бехтерева, Россолимо, Жуковского, Пуссепа, клонус коленных чашечек и стоп, защитные рефлексы), синкинезии. Исследование координации включает изучение походки, особенностей речи, выполнения больным статистических и динамических координаторных нагрузок (поза Ромберга, Шарко) и проб (пальценосовая и пяточно-коленная, Шильдера, диадохокинез, синергии). Выявляют статистическую и локомоторную атаксию, адиадохокинез, асинергию, дизметрию, скандированную речь. Исследование поверхностной чувствительности проводят с помощью холодовых, тепловых, болевых, тактильных раздражений кожи различной интенсивности. Выявляют анестезию, гиперестезию, гипестезию, гиперпатию, боль с их подробной характеристикой.

Анализируют условия, при которых эти нарушения появляются, усиливаются или уменьшаются. Определяют проводниковый, сегментарный, периферический типы нарушения чувствительности. Исследуют симптомы натяжения (Ласега, Вассермана, Мицкевича, Нери), болевые точки (тройничного нерва, затылочные, паравертебральные и др.), болезненность нервных стволов, Захарьина — Геда зоны, выявляют боль при перкуссии черепа и позвоночника. Глубокую чувствительность изучают посредством пассивных движений в различных суставах при закрытых глазах. Оценивают устойчивость обследуемого в позе Ромберга. При исследовании сложных видов чувствительности — стереогноза, локализации частей тела, двухмерно-пространственного чувства — определяют астереогноз, аутотопагиозию, расстройство двухмерно-пространственного чувства (см. Чувствительность). Исследование вегетативно-трофической сферы включает оценку трофики кожи, ногтей, волос, выраженности и особенности распределения подкожной клетчатки. Для исследования вегетативных функций изучают дермографизм, слюнотечение, салоотделение, кожную температуру, мочеиспускание, дефекацию, проводят ортостатические пробы (см. Ортостатические расстройства кровообращения). Анализируют характер пароксизмальных расстройств (обмороки, головокружения, крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит, бронхиальная астма, диэнцефальные припадки и др.). Исследование высших корковых функций включает оценку праксиса, гнозиса, речи, письма, чтения, счета, ориентировки, памяти, внимания, эмоциональной сферы, интересов, поведения, интеллекта с использованием специальных методов, тестов и заданий. Выявляют апраксию, агнозию, афазию, алексию, акалькулию, амнезию, эмоциональные расстройства, снижение интеллекта, нарушения поведения. Приемы неврологического О. б. выбирают с учетом возраста больного и тяжести его состояния. Специального подхода требует О. б. в состоянии комы. При этом выявляют глубину потери сознания, наличие судорог, менингеальных и очаговых симптомов поражения нервной системы. Степень потери сознания определяют по характеру реагирования на внешние раздражители, состоянию зрачковых реакций, корнеальных, конъюнктивальных, небного и глоточного рефлексов, степени снижения сухожильных и кожных рефлексов, наличию непроизвольного мочеиспускания и дефекации.

В коматозном состоянии менингеальные симптомы могут не определяться или у больных появляется мимика страдания при вызывании симптома Кернига или при сдавлении четырехглавой мышцы бедра (оболочечный симптом Боголепова). При исследовании черепных нервов следует отметить величину зрачков, характер их реакции на свет, анизокорию, плавающие движения глазных яблок, косоглазие и его особенности, парез взора, нистагм, гипотонию век, симптомы Грефе, Бернара — Горнера, парусящую щеку, асимметрию носогубных складок, бульбарные и псевдобульбарные симптомы. Для выявления парезов и параличей исследуют мышечный тонус, а также применяют специальные пробы, выявляющие слабость мышц (симптомы ротированной стопы Боголепова, пробы Баррс и др.). Выявляют патологические рефлексы, синкинезии и другие непроизвольные движения. При обследовании нервной системы у детей раннего возраста важное значение имеет оценка безусловных рефлексов, динамики становления двигательных и психических функций, особенностей речи и сопоставление данных обследования с соответствующими возрастными нормами. Дополнительные методы обследования неврологического больного применяют для определения или уточнения характера патологического процесса. В поликлинических условиях проводят исследование глазного дна (для косвенной оценки состояния сосудистой системы головного мозга, изменений мозгового кровотока, внутричерепного давления), нередко используют также электроэнцефалографию, реоэнцефалографию. Из электрофизиологических методов исследования, применяемых в стационаре, наибольшее значение имеет электромиография. Биохимические методы исследования позволяют выявить заболевания обмена веществ, протекающие с поражением нервной системы.

Анализ цереброспинальной жидкости помогает диагностировать менингит, энцефалит, арахноидит, опухоли, дегенеративные изменения, гидроцефалию. Широко используют рентгенологические методы диагностики — краниографию и спондилографию, церебральную ангиографию, пневмоэнцефалографию, вентрикулографию (см. Головной мозг), миелографию, компьютерную томографию, а также радиоизотопные методы и эхоэнцефалографию. Генетические методы исследования в неврологии — генеалогический, цитогенетические, дерматоглифику используют для диагностики наследственных заболеваний. Офтальмологическое обследование больного представляет собой совокупность исследований функций зрительного анализатора и состояния глазного яблока и его придатков, проводимых по специальным методикам с учетом данных общеклинического О. б., так как изменения органа зрения часто связаны с заболеваниями других органов и систем. Осложнениями общих инфекционных, аллергических и паразитарных болезней могут являться конъюнктивит, кератит, склерит, увеит, неврит, ретинит; следствием длительного приема глюкокортикоидов, противомалярийных, нейроплегических и снотворных препаратов, антидепрессантов, транквилизаторов и других лекарственных средств могут быть птоз, нистагм, миоз или мидриаз, спазм или паралич аккомодации, диплопия, катаракта, атрофия зрительного нерва. Обследование офтальмологического больного начинают с общего осмотра и выяснения жалоб, определяющих целенаправленность обследования и опроса. Так, если больной отклоняет голову вправо и при этом поворачивает глазное яблоко в другую сторону, то это может свидетельствовать о поражении мышц, обеспечивающих движения глаза вправо; при жалобах больного на слезотечение необходимо выяснить, возникает ли оно при определенных условиях (действие холода, ветра и т.д.) или наблюдается постоянно и не зависит от каких-либо условий: при жалобах на понижение зрения уточняют, в условиях какой освещенности и на каком расстоянии ухудшается видимость предметов. Специальные методы офтальмологического О. б. предназначены для исследования функций зрительного анализатора (в т.ч. поля зрения, остроты зрения, цветочного зрения), а также состояния структур глазного яблока, его оболочек и окружающих тканей. С этой целью используют метод бокового (фокального) освещения, исследование проходящим светом, офтальмоскопию, флюоресцентную ангиографию, биомикроскопию глаза, ультразвуковую диагностику (см. Ультразвуковая диагностика, в офтальмологии). Метод бокового освещения позволяет детально осмотреть кожу и края век, конъюнктиву, склеру, роговую оболочку, переднюю камеру, радужку и переднюю поверхность хрусталика в области зрачка.

Исследование проводят в затемненном помещении. Слева и несколько кпереди от больного (примерно под углом 45° к плоскости лица), на расстоянии 50—60 см помещают настольную лампу 60—100 Вт. Врач садится напротив больного, указательным и большим пальцами правой руки берет двояковыпуклую линзу + 13,0 дптр и концентрирует лучи света на исследуемой части глазного яблока. Благодаря создавшемуся контрасту между ярко освещенным небольшим участком и неосвещенными соседними частями сравнительно легко выявляются даже незначительные патологические изменения тканей. Если для осмотра воспользоваться бинокулярной лупой, эти изменения видны еще более четко. В случае, когда возникает необходимость выявить мельчайшие деэпителизированные участки роговой оболочки, обследование с помощью бокового освещения лучше осуществлять после предварительного введения в конъюнктивальный мешок раствора флюоресцеина. В зоне, где отсутствует эпителий, поврежденные слои роговицы окрасятся в зеленый цвет и станут более четко различимы. Исследование в проходящем свете используют для оценки прозрачности глубоких оптических сред глаза (хрусталика и стекловидного тела) и отражающих свойств глазного дна. Последнее состоит из нескольких оболочек, различных по цвету и прозрачности: белая склера, темно-красная сосудистая оболочка, тонкий, плохо пропускающий свет пигментный эпителий и почти прозрачная сетчатка с разветвленной сосудистой сетью. Помещение для исследования в проходящем свете должно быть затемнено особенно хорошо. Настольную лампу оставляют слева от больного, но передвигают ее кзади от него примерно на 20 см. Врач, удерживая правой рукой офтальмоскопическое зеркало у своего правого глаза, направляет отраженный офтальмоскопом пучок лучей на область зрачка исследуемого глаза.

Если хрусталик и стекловидное тело прозрачны, то врач, наблюдая через отверстие офтальмоскопа, увидит в области зрачка равномерное красное свечение. Этот феномен в норме возникает благодаря отражению световых лучей от глазного дна и поэтому называется рефлексом с глазного дна. Анализ величины, формы, яркости, цвета и однородности этого рефлекса дает ценную информацию о степени прозрачности оптических сред глаза, пигментации глазного дна, о наличии патологических изменений в заднем отделе глазного яблока. Продолжая наблюдать через отверстие в офтальмоскопе за областью зрачка и предлагая больному осуществлять вначале плавные, а затем и скачкообразные движения глазного яблока в разные стороны, можно значительно повысить информативность данной методики. Еще большую информацию можно получить, если примерно за 30 мин до осмотра расширить зрачок обследуемого глаза (при отсутствии противопоказаний) 1% раствором гоматропина гидробромида. Исследование глазного дна проводят при О. б. с заболеваниями центральной нервной системы, крови, почек, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем. При этом могут быть обнаружены ангиопатии, ретинопатии, кровоизлияния в сетчатку (при артериальной гипертензии и при сахарном диабете), застойный диск, неврит и атрофия зрительного нерва (при внутричерепных патологических процессах); воспалительные процессы в сосудистой оболочке (при туберкулезе и других инфекционных болезнях). Оториноларингологическое обследование больного начинают с выявления жалоб и анализа динамики симптомов болезни по данным анамнеза. Обращают внимание на затрудненное дыхание, расстройства глотания, изменение голоса, понижение слуха, головокружение, потерю равновесия, изменения обоняния, наличие выделений из ушей и носа. Основным методом оториноларингологического О. б. является осмотр ЛОР-органов и смежных с ними органов и тканей. Осмотр производят в затемненном кабинете с использованием яркого контрастного освещения от электрической настольной лампы мощностью 60—100 Вт и применением лобного рефлектора и другого оториноларингологического инструментария.

Сначала производят внешний осмотр ЛОР-органов, обращая внимание на их аномалии, деформации, рубцовые изменения, свищи, состояние кожи, подвижность лицевой мускулатуры. Осматривают и ощупывают регионарные лимфатические узлы. После внешнего осмотра производят эндоскопию (внутренний осмотр). Поскольку все ЛОР-органы анатомически и функционально связаны между собой, осмотру, независимо от жалоб больного, обязательно подлежат все ЛОР-органы. Осмотр носа — риноскопию осуществляют для оценки состояния носовой полости, слизистой оболочки носа, носовых раковин; определяют положение носовой перегородки, содержимое в носовых ходах. Пуговчатым зондом исследуют обнаруженные патологические образования, оценивая их плотность, подвижность. Большое диагностическое значение имеет локализация патологических выделений в носовых ходах. Состояние околоносовых пазух определяют с помощью диафаноскопии (см. Придаточные пазухи носа). Осмотр глотки — фарингоскопия дает представление о состоянии слизистой оболочки полости рта и глотки (для чего оценивают ее цвет, блеск, определяют наличие налетов, кровоизлияний, изъязвлений, высыпаний, новообразований, инфильтратов), а также о состоянии лимфаденоидного кольца, боковых валиков, гранул на задней стенке глотки, небных дужек, мягкого неба. Верхний отдел глотки — носовую часть глотки осматривают с помощью носоглоточного зеркала, а при необходимости дополнительно проводят пальцевое ощупывание. Гортанную часть глотки осматривают с помощью гортанного зеркала, при этом обращают внимание на состояние язычной миндалины, ямок надгортанника, грушевидных карманов, надгортанника. Осмотр гортани — ларингоскопию производят, пользуясь гортанными зеркалами или ларингоскопом, в трех положениях: при обычном дыхании, при фонации и при глубоком вдохе. Оценивают состояние слизистой оболочки гортани, ее цвет, блеск, конфигурацию черпаловидных хрящей, межчерпаловидное пространство, подвижность и состояние медиальной поверхности истинных голосовых складок, а также выявляют наличие кровоизлияний, инфильтратов, налетов, корок, опухолей, отека, неподвижности одной или обеих половин гортани. Обращают внимание на дыхательную и голосообразовательную функции. При необходимости ларингоскопию дополняют стробоскопией (см. Гортань).

Осмотр уха — отоскопия позволяет оценить состояние ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки, а при ее отсутствии или обширной перфорации — барабанной полости. Имеют значение форма и расположение перфорации, характер выделений и их запах. Из специальных методов О. б. широко используют рентгенологический, в т.ч. гайморографию, фарингографию, ларингографию, рентгенографию височной кости. Оценивают функции обоняния (с помощью ольфактометрии), а также слуха (см. Аудиометрия), вестибулярного анализатора (см. Внутреннее ухо); исследуют вентиляционную и дренажную функции слуховой трубы (с помощью манометра и в барокамере). При исследовании слуховой функции прежде всего определяют остроту речевого слуха (по расстоянию слышимости шепотной речи, которое в норме равно 6—7 м), проводят исследование с помощью камертонов и аудиометрию с использованием ряда специальных тестов (см. Слух). О состоянии вестибулярного анализатора судят как по жалобам больного, так и по вегетативным и двигательным реакциям, которые возникают при раздражении вестибулярного анализатора адекватными и неадекватными раздражителями. Для диагностики поражения лабиринта большое значение имеет выявление нистагма, который может быть записан осциллографом (электронистагмография). Стоматологическое обследование больного проводят чаще всего в условиях стоматологического кабинета, пациент при этом располагается в стоматологическом кресле, врач находится справа от больного. Обследование начинают с расспроса. При наличии жалоб на боли (зубную, в челюсти, в полости рта) следует установить их характер, локализацию, интенсивность, продолжительность, время появления. Боль в зубе в ночное время, как правило, связана с пульпитом; боль при накусывании на зуб указывает на патологический процесс в периодонте, приступ боли в области лица может наблюдаться при невралгии тройничного нерва. Больные могут жаловаться также на наличие дефекта твердых тканей зуба, кровоточивость или гноетечение из десен, запах изо рта, патологическую подвижность или отсутствие зубов, сухость во рту, на изъязвление и жжение слизистой оболочки рта, нарушение вкуса, затруднение жевания и речи. При сборе анамнеза следует установить характер проводимого ранее лечения, оценить его эффективность. Необходимо выяснить неперенесенные и сопутствующие заболевания (по возможности установить их хронологию), помня о том, что целый ряд заболеваний (диабет, лейкоз и др.) проявляется патологическими процессами в полости рта.

Выявляют наличие профессиональных вредностей, вредные привычки, непереносимость лекарственных препаратов, пищевых продуктов. Ведущим методом стоматологического О. б. является осмотр, особенно полости рта, который лучше проводить при дневном освещении или использовать светильник стоматологической установки. При общем осмотре оценивают внешний вид больного, конфигурацию и симметрию лица, состояние носогубных складок, цвет кожи, отмечают наличие дефектов лица, слизистой оболочки носа и губ, особенности строения лица, которые могут быть связаны с дефектами прикуса. До осмотра полости рта пальпаторно исследуют состояние поднижнечелюстных, подбородочных, шейных лимфатических узлов, определяют их размер, подвижность, болезненность. Осмотр полости рта проводят с помощью стоматологического зеркала, зонда, пинцета или шпателя. Определяют степень свободы открывания рта, ограничение которой наблюдается при патологии височно-нижнечелюстных суставов, затем приступают к осмотру преддверия полости рта, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки, выраженность уздечек губ, щечных тяжей слизистой оболочки и преддверия рта в целом. Осмотр преддверия проводят при сомкнутых зубах. В этом же состоянии определяют вид прикуса. При разомкнутых зубах и челюстях проводят осмотр слизистой оболочки рта. Обращают внимание на цвет, наличие дефектов, отечности, конфигурацию десневого края, наличие десневого или пародонтального кармана (см. Пародонтит), назубных отложений. Оценивают состояние гигиены полости рта. С помощью зонда определяют глубину пародонтального кармана с четырех поверхностей зуба, устанавливают наибольшую глубину погружения зонда. Функцию слюнных желез изучают по выделению и характеру секрета при легком массаже железы. При осмотре языка обращают внимание на степень его подвижности, размер, цвет, выраженность сосочков, наличие участков десквамации, складчатости, отечность (ее выявляют путем надавливания обратной стороной стоматологического зонда на слизистую оболочку). Затем осматривают состояние зубных рядов и каждого зуба.

Обращают внимание на положение зуба в зубной дуге, наличие контактов между соседними зубами и зубами антагонистами, оценивают наличие и качество пломб, зубных протезов, цвет и эстетическое состояние зубов. Пальпация важна для определения консистенции, границ и размеров опухоли, инфильтрата, лимфатических узлов; с ее помощью определяют наличие болезненности, флюктуации, дефекта тканей, в т.ч. надкостницы. Специальные методы стоматологического обследования применяют главным образом для оценки состояния зубов и пародонта. К ним относят зондирование, перкуссию зуба, электроодонтометрию, термодиагностику (см. Зубы). При выборе методов ортопедического лечения с целью определения функции отдельных групп зубов и зубных рядов составляют одонто-пародонтограмму. Она представляет собой записанные по специальной форме данные о состоянии зубов и пародонта, полученные путем измерения жевательного давления, вычисленного в условных единицах, используемых как показатели силы, или мощности, аппарата зубных рядов. Значения этих показателей при атрофии стенок лунок корней и обнажения корней на 1/4, 1/2 или 3/4 уменьшаются в сравнении с нормой соответственно на 25, 50 или 75%. В целом степень атрофии определяют на основании не только этих данных, но и по клинической картине, данным рентгенологического исследования, измерения глубины пародонтальных карманов. Рентгенологические методы являются основными среди дополнительных методов стоматологического О. б. Применяют внутри- и внеротовую рентгенографию, панорамную рентгенографию с изображением на пленке верхней или нижней челюсти, ортопантографию — увеличенное изображение верхней и нижней челюстей на одной пленке (см. Зубы, рентгенологическое исследование). Из других дополнительных методов О. б. наиболее широко используют лабораторные — морфологические, бактериологические, иммунологические, клинический и биохимический анализы крови, мочи и других жидкостей организма; цитологические исследования биоптатов. Материал для цитологического изучения получают путем отпечатка, соскоба или пункции. Биопсию проводят чаще всего при наличии опухоли, иногда во время операции. В ряде случаев в стоматологии используют аллергологические методы диагностики. Дерматовенерологическое обследование больного отличается тем, что непосредственно после выявления жалоб производят осмотр больного. Этого в большинстве случаев бывает достаточно для установления правильного диагноза, например при таких дерматозах, как псориаз, фурункул, склеродермия, красный плоский лишай, крапивница и др.

В то же время тщательно собранный анемнез иногда может иметь весьма существенное значение, особенно для этиологического диагноза. Так, при подозрении на профессиональный характер дерматоза необходимы данные о профессии и условиях работы больного, при подозрении на лейшманиоз кожи, лепру — данные о пребывании больного в местах возможного контакта с такого рода больными; при жалобах на выделения из уретры, высыпания в области половых органов следует уточнить зависимость их появления от сроков половых связей, наличия случайной половой связи. При подозрении на гнойно-инфильтративную трихофитию, сибирскую язву, узелки доярок важно установить факт контакта заболевшего с больными животными. Диагностическое значение нередко имеет выявление сезонности рецидивов заболевания, связи его проявлений с приемом каких-либо лекарств, контактом с химическим веществом (при дерматитах, токсидермиях), употреблением определенного пищевого продукта. Важно выяснить наличие или отсутствие зуда, время его появления или усиления. Для правильного диагноза и определения тактики лечения большое значение могут иметь сведения о перенесенных либо имеющихся у больного туберкулезе, сифилисе, болезнях печени, желудочно-кишечного тракта, крови и др. Опрос больного позволяет в ряде случаев установить семейный или врожденный характер заболевания, помогает в диагностике контагиозных поражений кожи (например, чесотки, дерматомикозов). Осмотр больного проводят при рассеянном дневном свете или хорошем электрическом освещении, при этом осматривать следует всю кожу больного. Определяют цвет кожи, ее тургор, эластичность, состояние придатков кожи. Основная цель осмотра заключается в установлении характера морфологических элементов сыпи, а также ее расположения и распространения. Для исследования сыпи применяют пальпацию и также такие дополнительные методы исследования, как диаскопия, поскабливание высыпаний. В необходимых случаях производят биопсию кожи с последующим гистологическим исследованием (см. Пузырчатка, Красная волчанка); бактериоскопические исследования на грибки, бледную трепонему, гонококки, хламидии, трихомонады, туберкулезные микобактерии, палочку лепры; цитологические исследования на акантолитические клетки при подозрении на пемфигус, на злокачественные клетки при опухолях кожи. В необходимых случаях проводят серологические реакции на сифилис.

Для выявления предполагаемых аллергенов ставят аллергические диагностические пробы, используют иммунологические методы исследования. При подозрении на лепру или сирингомиелию исследуют чувствительность кожи (температурную, тактильную, болевую). Нередко диагностическое значение имеют дермографизм, наличие или отсутствие изоморфной реакции Кебнера (см. Псориаз). Для диагностики микроспории, красной волчанки, очаговой склеродермии используют лампу Вуда — источник ультрафиолетовых лучей, пропущенных через никелевый фильтр. Важное диагностическое значение имеет симптом Никольского, подтверждающий наличие у больного пузырчатки. Метод просветления рогового слоя маслом применяют для выявления «сетки» Уикхема при лишае красном плоском. В ряде случаев диагностическое значение имеет проба на «воспламенение» сыпи после внутривенного введения 1% раствора никотиновой кислоты: из-за расширения кровеносных сосудов кожи высыпания поверхностного характера (например, сифилитическая розеола) выглядят более рельефно. Обследование инфекционного больного проводится по плану общеклинического О. б., но с включением эпидемиологического анамнеза и применением специфических методов диагностики. На всех этапах обследования необходимо целенаправленно выявлять характерные для инфекционных болезней особенности. При расспросе обращают внимание на точные сроки и характер начала заболевания (острое, подострое), наличие, особенности и динамику лихорадки, признаков общей интоксикации (головная боль, боли в суставах, мышцах, потливость и др.), последовательность появления и развития симптомов, особенно температурной реакции, что позволяет выявить характерную для инфекционных болезней цикличность течения. Следует расспросить о проводившейся терапии, особенно о применении антибиотиков, химиопрепаратов и жаропонижающих средств и уточнить их влияние на течение болезни. Эпидемиологический анамнез включает выявление контактов с больными подозреваемой инфекционной болезнью или болезнью со сходной симптоматикой, сроки этих контактов и соответствие их продолжительности инкубационному периоду.

Существенное значение в ряде случаев имеет контакт с больными животными, пребывание в регионах, где распространены те или иные инфекционные болезни, или являющихся эндемичными по некоторым инфекционным болезням. Важно выявить условия, способствующие заражению (характер питания, водопользования, санитарно-бытовые условия, гигиенические навыки, профессия). Возможность инфицирования зависит от состояния специфического иммунитета, поэтому следует уточнить данные о перенесенных инфекционных болезнях и вакцинации против них. Осмотр больного следует проводить при хорошем, лучше дневном, освещении, полностью обнажив больного. Исследованию подлежат также моча, испражнения, рвотные массы (изменение цвета мочи и кала может быть, например, ранним симптомом вирусного гепатита). Частым симптомом инфекционных болезней являются сыпи. При этом важно оценить характер элементов, их обилие, преимущественную локализацию, сроки и этапность высыпания, то есть последовательность появления элементов сыпи на различных участках кожи. Важно выявить наличие первичного аффекта, то есть патологических изменений в месте внедрения возбудителя. При осмотре конъюнктивы, слизистых оболочек носа, полости рта при ряде инфекционных болезней можно обнаружить энантемы (высыпания на слизистых оболочках), воспалительные изменения, налеты. При осмотре могут быть обнаружены увеличенные лимфатические узлы (отмечаются при многих инфекционных болезнях), покраснение, припухлость, дефигурация суставов (при бруцеллезе, иерсиниозе и др.). Важную информацию о поражении внутренних органов дают пальпация, перкуссия, аускультация и дополнительные методы О. б. — рентгенологические, электрофизиологические и др. Инфекционную природу поражения подтверждают данные лабораторных, особенно бактериологических и серологических, исследований. Признаками инфекционных болезней являются специфические пневмонии (орнитоз, легионеллез), миокардиты (при дифтерии, коксаки-инфекции, иерсиниозе), энтериты и колиты (при острых кишечных инфекциях). Анализируя результаты общеклинического О. б., следует обращать внимание на формирование синдромов, характерных для инфекционных болезней, а также определяющих тяжесть состояния больного.

К наиболее частым синдромам относятся интоксикационный (проявляется лихорадкой, слабостью, головной болью, мышечными болями, нарушениями сознания, артериальной гипотензией, мышечной гипотонией, тахикардией), катарально-респираторный, свойственный большой группе острых респираторных инфекционных заболеваний, и диспептический, наблюдаемый при острых кишечных инфекциях. Обычно тяжелому течению инфекционного процесса соответствуют гепатолиенальный синдром, возникающий при септических состояниях, малярии, а также менингеальный синдром, развивающийся при многих тяжелых инфекционных заболеваниях, но особенно свойственный ряду нейроинфекций. Лабораторные исследования должны проводиться в максимально ранние сроки от момента заболевания и обязательно до начала лечения антибактериальными средствами и химиопрепаратами. Исследованию чаще всего подлежат кровь, моча, испражнения, рвотные массы, мокрота, слизь из носа, зева, рта, спинномозговая жидкость, отделяемое язв, везикул, пустул. В общем анализе крови при бактериальных инфекциях часто отмечаются лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; при вирусных инфекциях — лейкоцитопения, лимфоцитоз. Биохимическое исследование крови производят при подозрении на вирусный гепатит. Достоверным подтверждением диагноза является обнаружение возбудителя болезни при бактериологическом или бактериоскопическом исследовании. Используют также аллергические диагностические пробы (при бруцеллезе, туберкулезе, орнитозе и др.). Серологические методы диагностики позволяют обнаружить специфические антитела к возбудителям инфекционных болезней; эти исследования проводят обязательно в динамике через 7—10 дней. Реакция коагглютинации, иммуноферментный анализ дают возможность определить антигены. Для вирусологического исследования используют методы электронной микроскопии и иммунофлюоресцентный метод (при гриппе, риккетсиозах, бешенстве). Для оценки иммунологического статуса в ряде случаев целесообразно исследование неспецифических факторов гуморального и клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, сепсис).

Потребность в использовании инструментальных методов исследования определяется тем, какие органы и системы поражены. Так, при подозрении на острую кишечную инфекцию применяют ректороманоскопию, колоноскопию, при миокардите — электрокардиографию, при энцефалите — электроэнцефалографию и т.д. При необходимости используют рентгенологические методы (включая компьютерную томографию), радиоизотопную и ультразвуковую диагностику. Обследование психически больного. В зависимости от обстановки, в которой обследуют больного, полнота его обследования бывает различной, однако основное место всегда занимает расспрос самого больного и близких ему лиц. Особую роль при обследовании психически больного играет индивидуальный и семейный анамнез. Субъективный анамнез собирают путем целенаправленного расспроса, в процессе которого могут быть выявлены также особенности психического статуса больного (нарушение сознания или деменция, галлюцинации или бредовые синдромы, негативизм или тенденция к диссимуляции), по которым можно судить о полноте и достоверности анамнеза. При расспросе получают сведения о семье больного и наследственной отягощенности, физическом и психическом развитии, личностном складе, образе жизни, трудовой деятельности и социальной адаптации, семейной жизни, отношении к другим людям, круге интересов и привычек, о наличии соматических заболеваний, аппетите, физиологических отравлениях, менструальном цикле у женщин и главным образом об особенностях начала, развития и характере психического расстройства, по поводу которого больной обследуется. Объективные анамнестические сведения, получаемые от родных, знакомых, сослуживцев или из медицинской и другой документации, касаются тех же вопросов и являются важным средством для подтверждения или коррекции субъективного анамнеза. Расспрос требует от врача умелого руководства беседой, внимательного, непредвзятого, чуткого отношения к больному и, как говорил П.Б. Ганнушкин, «вдумчивости, правдивости и простоты». Только с помощью расспроса врач узнает и может судить о наличии, выраженности и особенностях таких субъективных нарушений психической деятельности, как навязчивость, астения, депрессия, бред, галлюцинации, психические автоматизмы и др.

При расспросе врач закономерно обращается к данным самонаблюдения больного, т.к. многие проявления психических болезней чисто субъективны и только в самонаблюдении они становятся доступными исследованию как болезненные симптомы, т.е. превращаются в объективные признаки расстройства психической деятельности. Расспрос сочетается с наблюдением за поведением больного, выражением его лица, интонацией голоса и особенностями речи, жестами, позой и моторикой. Путем такого наблюдения, которое кроме врача обычно проводит и средний медперсонал, устанавливают уровень интеллекта, нарушения сознания, наличие и выраженность галлюцинаторных и бредовых расстройств, выявляют глубину и характер аффективных нарушений. Определенное значение при обследовании психически больного имеет также изучение его писем родным и персоналу больницы или художественного творчества. Полное О. б. невозможно без наблюдения за динамикой психического расстройства. При обследовании, проводимом с целью постановки диагноза, врач устанавливает характер совокупности симптомов, формирующие определенный синдром, который проявляется позитивными, или патологически продуктивными, или негативными (частично обратимыми, частично необратимыми — дефицитарными) видами психического расстройства. К патологически продуктивным синдромам, отражающим степень тяжести нарушения психической деятельности, относят астенические, аффективные, невротические, паранойяльные, галлюцинаторные, галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические, онейроидные синдромы, синдромы помрачения сознания, судорожные и психоорганические синдромы. Для нозологического диагноза психической болезни важен анализ последовательной смены синдромов, т.к. каждой болезни присущ свойственный ей круг расстройств. В задачи обследования психически больного входит также и тщательное изучение соматических и неврологических нарушений. Данные соматического обследования способствуют распознаванию тех психических расстройств, происхождение которых связано с общесоматической патологией. Полное неврологическое обследование необходимо для установления связей психического расстройства с очаговыми и диффузными органическими поражениями головного мозга.

Для этого с помощью соответствующих методик выявляют нарушения речи — афазию, чтения — алексию, письма — аграфию, счета — акалькулию, действования — апраксию и др. Полученные в разные сроки катамнестические сведения (см. Катамнез) отражают закономерности течения и исхода болезни и играют важную роль при обследовании психически больного. Они также основываются на субъективных и объективных сведениях. Состояние больного, установленное при катамнестическом осмотре, сопоставляют с данными предшествующего обследования, что позволяет судить о наличии и качестве ремиссии, возможных резидуальных расстройствах, о наличии или отсутствии прогредиентности заболевания. По катамнестическим данным оценивают степень и характер появившихся в результате личностных изменений нарушений трудоспособности и образа жизни больного. Индивидуальный катамнез осуществляют с помощью расспроса и, по возможности, всестороннего обследования больного. При всестороннем обследовании психически больного пользуются также специально разработанными экспериментально-психологическими методами, играющими вспомогательную роль при выявлении различных психопатологических расстройств в контролируемых условиях, в т.ч. слабости внимания, повышенной утомляемости и замедления темпа умственной работы (коррекционная проба, счет по Крепелину, отыскание чисел и др.), нарушений памяти (заучивание слов, пересказ и др.), а также особенностей мышления (передача смысла пословиц, сравнивание понятий, классификация предметов и др.) и личностных особенностей (так называемые прожективные тесты). Электроэнцефалографию, а также рентгенологические методы исследования используют при О. б., страдающего психическими расстройствами на фоне органических заболеваний ц.н.с. (эпилепсия, гидроцефалия, сосудистые, атрофические и опухолевые процессы); они менее информативны при функциональных психических нарушениях. Лабораторные исследования составляют обязательную часть соматического обследования психически больного. Морфологическое исследование крови показывает характерные изменения при различных симптоматических психозах и при гипертоксической шизофрении. Большое значение имеет исследование цереброспинальной жидкости у больных с органическими психозами.

Так, изменение цвета цереброспинальной жидкости наблюдается при сосудистых и опухолевых заболеваниях, помутнение — при менингитах, цитоз и повышение концентрации белка — при прогрессивном параличе, нейросифилисе и других органических процессах. Для установления этиологического диагноза у больных с органическим поражением ц.н.с. проводят также серологические, бактериологические, иммунологические и другие исследования. Особенности обследования детей. Анамнез, особенно при обследовании детей раннего возраста, собирают, как правило, расспрашивая родителей. Расспрос лучше проводить в присутствии ребенка, чтобы он мог привыкнуть к врачу, окружающей обстановке, а врач мог осуществить частичный осмотр в это время, наблюдая за ним. При обследовании детей старшего возраста анамнез лучше собирать в отсутствие ребенка. Обычно родителям дают возможность высказаться полностью о болезни ребенка, а затем путем дополнительных вопросов направляют рассказ матери или ребенка таким образом, чтобы получить недостающие, интересующие врача сведения. Они должны содержать общие данные о ребенке (паспортная часть), характеристику жалоб с посистемным их уточнением, анамнез данного заболевания и анамнез развития ребенка. При выявлении общих данных особое внимание обращают на контакт ребенка с больными инфекционными болезнями и посещение детского учреждения. При сборе анамнеза развития ребенка выясняют следующее: от какой по счету беременности и родов родился ребенок, состояние здоровья матери во время беременности, течение родов: течение периода новорожденности; основные этапы физического и нервно-психического развития ребенка; питание, особенно на первом году жизни; сроки проведения профилактических прививок и реакции на них; перенесенные заболевания, их тяжесть, осложнения; имели ли место переливания крови, плазмы и реакция на них; аллергологический анамнез (реакция на отдельные пищевые продукты, лекарства и др.). При сборе семейного анамнеза устанавливают возраст родителей, их профессию, наиболее важные заболевания, перенесенные ими; число беременностей и родов, число естественных и искусственных выкидышей, а также причины преждевременного прерывания беременностей у матери, число живых детей, их возраст и здоровье: материально-бытовые условия. Объективное обследование ребенка начинают с общего осмотра, затем проводят посистемное исследование органов и тканей с использованием, кроме осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, а также неврологическое обследование.

При необходимости используют дополнительные методы О. б. Пальпацию и перкуссию проводят теплыми руками, не причиняя ребенку неприятных ощущений; головку стетофонендоскопа перед аускультацией ребенка следует помыть и согреть теплой водой. Процедура осмотра и его последовательность зависят от возраста ребенка и особенностей его состояния. Обследование новорожденного начинают с оценки его состояния в первую минуту после рождения по шкале баллов Апгар, характеризующих 5 важных физиологических параметров — сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, рефлекторную возбудимость (пяточный рефлекс), окраску кожи. Производят тщательный осмотр новорожденного на предмет исключения врожденных аномалий и уродств, а затем исследование по отдельным органам и системам. Особого внимания у новорожденных требует наблюдение за пуповинным остатком и в последующем пупочной раной. Для осмотра детей до 3—4 лет необходимо раздеть полностью, старших — обнажать постепенно, по мере необходимости. Прежде всего оценивают общее состояние, определяют телосложение, пропорциональность отдельных частей тела, рост, деформацию скелета, параличи конечностей. Обращают внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, наличие или отсутствие сыпи, отеков. Особенно внимательно следует осмотреть кожные складки на шее, за ушными раковинами, подмышечные впадины, паховые складки, окружность заднего прохода, где чаще всего возникают опрелости и другие кожные поражения. При осмотре волосистой части головы обращают внимание на облысение, особенно на затылке у грудных детей. Полость рта и зева осматривают в конце объективного обследования. При исследовании кожи и подкожных тканей данные осмотра дополняются поверхностной пальпацией, с помощью которой определяют влажность или сухость кожи, ее температуру, чувствительность, толщину, эластичность, а также тургор тканей. У детей раннего возраста особенно большое значение имеет определение эластичности кожи. Для этого необходимо захватить кожу в небольшую складку большим и указательным пальцами правой руки в местах, где мало жировых отложений (на тыльной поверхности кисти, на локтевом сгибе), затем отпустить. Эластичность кожи определяется также на животе или груди. Для оценки подкожного слоя захватывают большим и указательным пальцами правой руки не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определяют толщину подкожного слоя в различных местах (на груди — между соском и грудиной, на животе — на уровне пупка, на спине — под лопатками, на медиальных поверхностях бедра и плеча, на лице — в области щек).

Тургор мягких тканей определяют путем сдавления большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на медиальной поверхности бедра или плеча. Исследование лимфатических узлов проводят в основном путем пальпации: указательным и средним пальцами обеих рук симметрично прощупывают узлы; при оценке их состояния необходимо отметить количество обнаруживаемых лимфатических узлов, их размеры, консистенцию, подвижность, отношение к соседним узлам, окружающим тканям, коже и подкожной клетчатке, чувствительность, состояние кожи над ними. При исследовании мышечной системы ребенка необходимо оценить степень развития отдельных мышечных групп, тонус и силу мышц, объем и характер выполняемых ими движений. Тонус мышц оценивают по степени сопротивления сгибанию и разгибанию рук и ног. Костную систему исследуют с помощью осмотра и ощупывания последовательно в следующем порядке: голова, туловище, верхние и нижние конечности. При осмотре головы определяют ее величину и форму, соотношение лицевой и мозговой части. Роднички, швы, плотность костей черепа исследуют путем ощупывания их обеими руками (большие пальцы на лбу, ладони — на височных областях, остальными пальцами последовательно ощупывают всю поверхность черепа). Обращают внимание на наличие размягчения костей, особенно в области затылка (краниотабес), или уплотнение костей черепа. При пальпации большого родничка определяют его величину (расстояние между двумя противоположными сторонами), состояние краев, выбухание или западение. При осмотре грудной клетки следует отметить ее форму, наличие деформаций; при пальпации на средних ребрах (V—VIII) определяют рахитические «четки» — утолщения на границе реберного хряща и костной части ребра. Проводя пальцем сверху вниз по остистым отросткам позвонков, удается получить более четкое представление о размерах сколиоза. При осмотре верхних конечностей обращают внимание на утолщение эпифизов лучевой кости («браслетки») и диафизов фаланг («нити жемчуга»). Необходимо тщательно обследовать все суставы конечностей с учетом их формы, подвижности и болезненности. Исследование органов дыхания начинают с осмотра, позволяющего оценить проходимость верхних дыхательных путей, глубину, частоту и ритм дыхания, раздувание крыльев носа, участие вспомогательных дыхательных мышц и т.д. Подсчет частоты дыхания производят рукой, положенной на грудь или живот, а у новорожденных и грудных детей, особенно спящих, с помощью стетофонендоскопа, поднесенного к носу ребенка.

Для оценки состояния органов дыхания имеют значение особенности крика, плача, голоса и кашля. Голосовое дрожание у детей раннего возраста определяют с помощью пальпации во время крика, у старших детей — так же, как у взрослых. При перкуссии легких важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. Перкуссию передней поверхности грудной клетки у детей грудного возраста лучше проводить в положении их лежа на спине, задней поверхности — в сидячем положении (маленьких детей необходимо поддерживать), а у детей, не умеющих держать голову, — положив на живот или взяв ребенка на руку. У детей раннего возраста лучше всего проводить перкуссию, посадив их на стол, старших детей — в положении сидя или стоя. При перкуссии задней поверхности грудной клетки предлагают ребенку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться кпереди. При перкуссии передней ее поверхности ребенок должен опустить руки вдоль тела. У старших детей применяют посредственную перкуссию, у младших — непосредственную (см. Перкуссия). Перкуторные границы нижних краев легких у детей определяют по сосковой, средней подмышечной и лопаточной линиям. У детей старшего возраста измеряют подвижность легочных краев. Аускультацию легких лучше всего производить в сидячем положении ребенка, у детей раннего возраста — с отведенными в стороны или согнутыми в локтях и прижатыми к животу руками. Обследование сердечно-сосудистой системы начинают с осмотра видимых сосудов (пульсация, набухание) и области сердца. Верхушечный толчок у грудных детей определяют в четвертом межреберье путем осмотра и ощупывания; с конца первого года жизни толчок прощупывается в пятом межреберье кнаружи от соска; в дошкольном возрасте он прощупывается уже кнутри от срединно-ключичной линии. Частоту сердечных сокращений подсчитывают в течение 1 мин. Перкуссию сердца лучше проводить в положении больного лежа, но можно и в положении стоя. При определении границ относительной сердечной тупости пользуются посредственной или непосредственной перкуссией по тем же линиям, что у взрослых. Выслушивание сердца ребенка производят и в положении на левом боку в тех же точках, что и у взрослых. Кроме того, у детей обязательно выслушивают всю область сердца, а также сосуды шеи с обеих сторон. При измерении АД размер манжеток должен соответствовать возрасту ребенка (ширина манжетки должна составлять половину окружности плеча обследуемого ребенка). При исследовании желудочно-кишечного тракта осмотр, поверхностная и глубокая пальпация, перкуссия, аускультация толстой кишки, желудка, печени, селезенки, поджелудочной железы, брыжеечных узлов проводятся так же, как и у взрослых.

Границы печени определяют тихой перкуссией сверху по средней подмышечной и среднеключичной линиям, снизу — по среднеключичной и срединной линиям. Перкуссию границ селезенки проводят по средней подмышечной линии (определяют верхнюю и нижнюю границы), по Х ребру сзади и по его воображаемому продолжению спереди. Обязателен осмотр ануса. При оценке состояния мочевыделительной системы путем осмотра отмечают отклонения от нормы со стороны наружных мочеполовых органов. Большое значение имеет пальпация, проводимая в положении ребенка на спине со слегка согнутыми ногами. Исследование лучше всего проводить сразу обеими руками. Здоровая почка, как правило, не прощупывается. Болезненность почки выявляют поколачиванием ребром одной руки по кисти другой, положенной ладонью на поясничную область больного. Мочевой пузырь, наполненный мочой, легко прощупывается у детей над лобком в виде гладкого образования овальной формы, дающего тупой звук, при перкуссии. Всегда надо обращать внимание на особенности мочеиспускания и мочи. Исследование нервной системы ребенка и оценка получаемых данных несколько изменяются в зависимости от его возраста. При опросе детей всех возрастов выясняют реакцию ребенка на окружающее, на пребывание в яслях, детском саду, его отношение к близким и посторонним для него лицам; всегда необходимо учитывать эмоциональную настроенность ребенка, состояние его сознания, наличие нарушений речи и расстройств двигательного характера. При обследовании детей первого года жизни обращают особое внимание на состояние физиологических рефлексов, свойственных тому или иному периоду (сосательного, глотательного, хоботкового и др.). Оценивают двигательные умения ребенка, особенности развития речи и других проявлений высшей нервной деятельности. Отмечают наличие или отсутствие у него тех или иных навыков. На дальнейшую дифференцировку всех этих показателей следует обращать внимание и при обследовании детей более старшего возраста. Исследование и оценку всех видов чувствительности, рефлексов со слизистых оболочек глаза и глотки, брюшных, коленных, подошвенных, с ахиллова сухожилия, реакции зрачков на свет, патологических рефлексов проводят так же, как и у взрослых.

Неврологическое обследование новорожденных осуществляется по специальной схеме ежедневно на протяжении 5—7 дней, а при необходимости и более длительное время. Обращают внимание на положение головы, туловища, конечностей, на выраженность спонтанных движений рук, ног, позу ребенка. Определяют форму черепа, его размеры, состояние швов, размеры и состояние родничков, наличие кефалгематомы, состояние костных пластин, асимметрий черепа, а так же кровоизлияний в кожу головы, лица, в склеры. Затем исследуют черепные нервы, обращая особое внимание на глазодвигательный, лицевой, языкоглоточный и блуждающий нервы. При исследовании рефлекторно-двигательной сферы определяют объем спонтанных движений, мышечный тонус (в норме преобладает флексорная гипертония), сухожильные рефлексы, их выраженность, иррадиацию, симметричность, врожденные физиологические рефлексы. Дополнительные методы обследования применяют у детей по тем же показаниям, что и у взрослых. В практике обследования детей большое значение имеют антропометрические методы, служащие для оценки физического развития. Чаще всего измеряют рост, массу тела, окружность груди и головы, а также учитывают пропорции тела ребенка. При измерении роста детей до 3 лет используют специальные, а детей старшего возраста — обычные ростомеры. Взвешивание детей с момента рождения до 2—3 лет производят на чашечных весах с максимально допускаемой нагрузкой до 20 кг. Ребенка взвешивают раздетым. Грудных детей взвешивают в одно и то же время дня, лучше утром, после ночного перерыва в кормлении. При измерении окружности головы сантиметровую ленту проводят через затылочный бугор и спереди по лбу над бровями. При измерении окружности грудной клетки сантиметровую ленту накладывают сзади под углами лопаток, ведут вперед и спереди захватывают ею нижний край околососковых кружков. У девочек с развитыми грудными железами ленту проводят под железами по IV ребру. Измерение производят при опущенных руках, на высоте вдоха, выдоха и при спокойном дыхании. Окружность живота измеряют на уровне пупка или в области наибольшего выпячивания живота. Специальные виды обследования при заболеваниях носовой части глотки, органов слуха и зрения проводят у старших детей так же, как у взрослых. При обследовании детей раннего возраста голову ребенка нужно фиксировать. Для этого мать (или медсестра) садится перед врачом, прижимает одной рукой ноги ребенка к себе, а другой придерживает его руки. Ребенка укладывают на спину так, чтобы его голова лежала между коленями врача; в таком положении ребенка осматривают.

Если при заболевании глаз у ребенка выражен отек век или блефароспазм, насильственное их раскрытие недопустимо. В таких случаях пользуются векоподъемником, а в своды конъюнктивы предварительно закапывают 0,1% раствор дикаина. Для диагностики наследственных заболеваний обмена применяют скрининг-тесты (см. Скрининг) на выявление фенилкетонурии, гистидинемии, муковисцидоза, галактоземии. При селективном скрининге среди детей, отстающих в психомоторном развитии, с дефектами зрения, слуха, речи предусматривается выявление наследственных болезней обмена аминокислот, углеводов, жиров, заболеваний соединительной ткани, почек и мочевыводящих путей, болезней эндокринной системы, иммунодефицитных состояний. Для этого на первом этапе используют биохимические качественные скрининг-тесты, определение содержания в биологических жидкостях оксипролина и гликозаминогликанов, общих липидов, холестерина, триглицеридов и др. Иммунологическое обследование больного проводят с целью диагностики болезней иммунной системы, выявления нарушений иммунитета и их коррекции при разных заболеваниях, а также для определения влияния на иммунный статус больного применяемых средств лечения и некоторых диагностических исследований (например, рентгенологического). Для этого используют специальные иммунологические методы исследования, позволяющие оценить состояние каждого из трех основных функциональных разделов иммунной системы: Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и макрофагально-моноцитарных клеток (см. Иммунитет). На первом этапе иммунологичского обследования выявляют грубые дефекты, применяя ограниченное число методов исследования периферической крови (тесты 1 уровня): подсчет относительного и абсолютного общего числа лимфоцитов и отдельно Т- и В-клеток, определение фагоцитарной активности нейтрофилов и концентрации в крови основных классов иммуноглобулинов. Число Т- и В-лимфоцитов определяется с помощью реакции розеткообразования соответственно с эритроцитами барана и мыши, фагоцитарная активность — по способности нейтрофилов поглощать латексные частицы, уровень иммуноглобулинов — с помощью методов Манчини. Тесты I уровня нередко достаточны для выявления первичных иммунодефицитов с количественной недостаточностью антител (например, сцепленная с полом гипогаммаглобулинемия, избирательный иммунодефицит LgA), клеточных иммунодефицитов, имеющих клинико-иммунологические маркеры (атаксия-телеангиэктазия, синдром Вискотта — Олдрича), подтверждения тяжелой комбинированной иммунологической недостаточности.

Однако тесты I уровня обычно недостаточны для определения конкретных дефектов в иммунном статусе, которое возможно при более углубленном исследовании иммунных нарушений (тесты II уровня), включающем определение антигенных маркеров, реакцию бластотрансформации, исследование интерлейкинов и др. Поверхностные антигенные маркеры определяют с помощью моноклональных антител методами проточной цитометрии, непрямой иммунофлюоресцентной пробы, цитотоксического теста. По обнаружению на мембранах Т-лимфоцитов СД4 или СД8-маркеров определяют функционально различные субпопуляции этих иммунорегуляторных клеток — соответственно Т-хелперы и Т-супрессоры. По антигенным маркерам СД16 и СД25 распознают соответственно натуральные клетки-киллеры и клетки с рецепторами для интерлейкина-2. Состояние иммунитета существенно зависит от соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, в связи с чем соотношение СД4/СД8, в норме равное 1,5—3,0, называют иммунорегуляторным индексом. Увеличение последнего выше 3 свидетельствует об активизации иммунной системы. Снижение числа Т-хелперов (ключевых клеток в иммунной системе) и понижение иммунорегуляторного индекса ниже единицы наблюдается при многих видах иммунодефицитов, особенно приобретенных. При ряде аутоиммунных болезней может происходить снижение уровня супрессорных клеток и соответственно увеличение иммунорегуляторного индекса. Реакция бласттрансформации применяется для определения пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов под влиянием митогенов (в качестве Т-митогенов используют фитогемагглютинин и конканавалин А, в качестве В-митогенов — липополисахариды энтеробактерий, определенный штамм стафилококка и др.).

Пролиферативный ответ клетки бывает снижен при злокачественных заболеваниях, практически при всех иммунодефицитных состояниях, а также при ряде аутоиммунных болезней, в т.ч. при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, склеродермии. Одним из подходов в установлении причин снижения пролиферативного ответа является исследование системы интерлейкинов (осуществляющих контроль как за пролиферацией, так и за дифференцировкой иммунокомпетентных клеток), в частности определение интерлейкина-2, от которого зависит формирование популяции цитотоксических лимфоцитов и пролиферация Т- и В-клеток. Интерлейкин-1 участвует в активации и пролиферации Т-хелперов и В-лимфоцитов. Пролиферация и синтез иммуноглобулинов В-клетками определяется Т-клеточными интерлейкинами (соответственно интерлейкином-4 и интерлейкином-5). Наиболее перспективна идентификация интерлейкинов с помощью иммуноферментных методов. Определение интерлейкинов и других цитокинов, в частности g-интерферона, фактора ингибиции макрофагов и др., высокоинформативно при аутоиммунных и злокачественных процессах. При иммунодефицитных состояниях определение интерлейкинов позволяет идентифицировать конкретный дефект иммунной системы. В зависимости от характера предполагаемой патологии в план иммунологического О. б. включают определенные целенаправленные иммунологические исследования. Так, при аллергических болезнях целесообразно определение общего и специфического lgE, при злокачественных заболеваниях — функциональной активности естественных киллеров, при дефектах фагоцитарной системы — хемилюминесцентного ответа клеток, бактерицидности, хемотаксиса и т.д. См. также Акушерское обследование, Гинекологическое обследование, Медико-генетическое консультирование.