Маточные кровотечения

Маточные кровотечения — выделение крови из матки, являющееся симптомом многих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, патологического течения беременности, родов и послеродового периода. Встречаются во все возрастные периоды. Маточные кровотечения в периоде новорожденности являются следствием падения уровня плацентарных эстрогенов и прогестерона в организме, их относят к пограничным состояниям новорожденных (см. Новорожденный). Они наблюдаются примерно у 3% новорожденных девочек на первой неделе жизни и характеризуются скудными выделениями из половых путей, состоящими из темной несвернувшейся крови и слизи. Эти выделения, как правило. прекращаются самостоятельно через 1—2 дня.

Маточные кровотечения в первое десятилетие жизни (до наступления пубертатного периода) могут быть обусловлены гормонально-активными опухолями яичников гранулезоклеточного, текаклеточного или смешанного гранулезотекаклеточного строения. Автономная секреция эстрогенов тканью опухоли приводит к пролиферации (и даже к гиперплазии) эндометрия с последующим его отторжением и кровянистыми выделениями из матки ациклического характера. Не свойственная возрасту гиперэстрогения вызывает рост и развитие половых органов (вульвы, влагалища, матки), молочных желез, появление полового оволосения. Этот симптомокомплекс носит название ложного преждевременного полового развития, т.к. он связан с автономной секрецией эстрогенов тканью опухоли, а не с активацией функции всей гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Диагноз подтверждают результаты прямокишечно-брюшностеночного исследования и эхоскопии яичников (одностороннее увеличение яичника), а также данные гормональных исследований (повышение содержания в крови эстрогенов при следовых количествах лютропина и фоллитропина). Дифференциальный диагноз проводят с кровотечениями из влагалища, причиной которых может быть саркома или инородное тело. Саркома влагалища встречается у девочек первых 3 лет жизни; она представляет собой легко кровоточащие гроздевидные или полипозные разрастания (см. Влагалище, опухоли). При инородном теле влагалища кровянистые выделения обычно содержат примесь гноя и имеют гнилостный запах, что обусловлено некротическими изменениями стенки влагалища и образованием пролежней (см. Инородные тела, влагалища и матки). Саркому и инородное тело влагалища диагностируют на основании данных осмотра наружных половых органов, прямокишечно-брюшностеночного исследования и вагиноскопии (см. Гинекологическое обследование). Обследование девочек первого десятилетия жизни с кровянистыми выделениями из половых путей проводят в стационаре, в отделении гинекологии детского возраста. Маточные кровотечения в пубертатном, репродуктивном периодах и в периоде пременопаузы разделяют на кровотечения, не связанные с беременностью и родами (ациклические — метроррагии и циклические — меноррагии) и возникающие во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Маточные кровотечения, не связанные с беременностью и родами, могут иметь различные причины.

В пубертатном периоде (см. Половое созревание) М.к. обычно являются следствием нарушения становления гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и носят ановуляторный характер. Они называются ювенильными кровотечениями (см. Дисфункциональные маточные кровотечения). Их необходимо отличать от М.к., обусловленных повышенной кровоточивостью (например, при тромбоцитопении), гормонально-активными опухолями яичника, миомой и саркомой матки, раком шейки матки, а также от М.к. у пациенток старше 15 лет, возникающих при прервавшейся беременности. Маточные кровотечения в репродуктивном возрасте и в периоде пременопаузы (см. Климактерический период) встречаются очень часто и являются одной из основных причин обращения к гинекологу. Около 2/3 всех М.к. в эти возрастные периоды составляют кровотечения, связанные с расстройством функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, — дисфункциональные маточные кровотечения, преимущественно ациклические, с интервалами 11/2—6 мес.

Причинами М.к. в репродуктивном возрасте и в периоде пременопаузы могут быть также миома матки, злокачественные опухоли тела и шейки матки, полипы эндометрия, внутренний эндометриоз (аденомиоз) матки, эндометрит, нарушения и заболевания свертывающей системы крови, например тромбоцитопения, тромбастения, гипопроконвертинемия и болезнь Виллебранда. Кроме того, М.к. могут возникать при нарушении правил приема эстроген-гестагенных (нон-овлон, ригевидон и др.) и гестагенсодержащих (постинор) оральных контрацептивов, неправильном положении в матке внутриматочного контрацептива или перфорации им стенки матки (см. Контрацепция). Маточные кровотечения во время беременности являются следствием прервавшейся беременности — маточной или внематочной (см. Аборт; Беременность внематочная), задержки частей плодного яйца в матке после самопроизвольного или искусственного аборта, трофобластической болезни, предлежания плаценты. Маточные кровотечения в родах возникают при предлежании плаценты, преждевременной отслойке плаценты, а также при низком расположении, плотном прикреплении или приращении плаценты, разрыве матки (см. Роды).

Маточные кровотечения в послеродовом периоде чаще бывают обусловлены задержкой в матке частей последа (см. Послеродовые заболевания), гипотонией и атонией матки (см. Роды), синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см. Тромбогеморрагический синдром), а также плацентарным полипом. Маточные кровотечения в периоде постменопаузы и в старческом возрасте более чем в 50% случаев обусловлены раком тела и шейки матки. Причинами их могут быть также железисто-фиброзные полипы и воспалительные заболевания атрофически измененного эндометрия, реже гормонально-активные опухоли яичников (гранулезоклеточные, текаклеточные, смешанные) и гиперпластические процессы в яичниках — очаговая стромальная гиперплазия, гипертекоз, текоматоз. В тканях гормонально-активных опухолей и (или) гиперплазированных тканях гормональных структур яичников автономно секретируются эстрогены, вызывающие пролиферативные и (или) гиперпластические изменения в эндометрии с последующим отторжением его и выделением крови из матки. Для выяснения причины М.к., возникающих в эти возрастные периоды, обязательно раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки и тела матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Выскабливание проводится под контролем гистероскопии. При получении гиперплазированной слизистой оболочки необходимо тщательное ультразвуковое исследование яичников для исключения гормонально-активной опухоли. Лечение зависит от характера выявленной патологии. Железисто-фиброзные полипы удаляют под контролем гистероскопии; желательна криодеструкция ложа ножки полипа. Если полип покрыт атрофическим эпителием, гормонотерапию после операции не проводят. При рецидивирующих полипах или рецидивирующих гиперпластических процессах в эндометрии онкологическая настороженность диктует необходимость удаления матки с придатками. Альтернативой является применение оксипрогестерона капроната по 500 мг (4 мл 12,5% раствора) внутримышечно 2 раза в неделю в течение 4—6 мес. под контролем цитологического исследования аспирата эндометрия и (или) гистологического исследования соскоба эндометрия после лечения. Рецидив гиперпластического процесса в эндометрии после проведенного лечения следует рассматривать как косвенное свидетельство наличия в яичниках морфологического субстрата, обладающего гормональной активностью (очаговой стромальной гиперплазии, гипертекоза, текоматоза), он служит показанием для удаления матки и придатков.

При хронических воспалительных процессах в атрофическом эндометрии, являющихся причиной мажущих кровянистых выделений из матки, внутриматочно вводят смесь, в состав которой входят димексид (1 мл неразведенного раствора), дезоксирибонуклеаза (0,25 г сухого вещества), рибонуклеаза (0,025 г сухого вещества), химотрипсин (0,005 г сухого вещества), лидаза (64 УЕ), гидрокортизон (0,5 мл суспензии), изотонический раствор хлорида натрия (6 мл); в случае обнаружения стафилококка при бактериологическом исследовании содержимого полости матки в смесь добавляют 1 мл 1% спиртового раствора хлорофиллипта. Смесь готовят ех tempore. Всего проводят 10—12 процедур через день. Контрольные цитологические исследования аспирата эндометрия проводят через 2 нед. и через 3 мес. после окончания терапии. Прогноз зависит от характера патологического процесса, вызвавшего М.к. Профилактика М.к. в постменопаузе и старческом возрасте включает своевременное устранение ановуляторной дисфункции яичников и обменно-эндокринных нарушений, прежде всего ожирения; применение гормональной контрацепции в репродуктивном периоде.

Библиогр.: Акобджанян М.А. Гистероскопия при маточных кровотечениях климактерического периода. Акуш. и гинек., № 2, с. 22. 1983; Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии, М., 1989; Гинекологические нарушения, под ред. К. Дж. Пауэрстейна. пер. с англ., c. 140, М., 1985: Жаркин А.Ф. и Жаркин Н.А. Рефлексотерапия в акушерстве и гинекогии, М., 1988; Кобозева Н.В., Гуркин Ю А. и Кузнецова М.Н. Гинекология детей и подростков, М., 1988; Мамаева Г.М. Гистоструктура яичников у больных с гиперпластическими процессами эндометрия, Акуш. и гинек., № 7, с. 42, 1986, библиогр. Габакман Ю.Ю. и Васильева И.А. О патогенезе гиперпластических процессав эндометрия в постменопаузе, там же, № 9, с. 55, 1987, библиогр.: Тумилович Л.Г. Маточные кровотечения в пременопаузальном возрасте, там же. № 5, с. 72. 1987.