Лучевая терапия

  1. Раздел клинической медицины, в котором для лечения различных болезней, в первую очередь злокачественных новообразований, используют методы, основанные на биологическом действии ионизирующего излучения;
  2. совокупность методов лечения различных заболеваний, основанных на биологическом действии ионизирующего излучения.

Возникновение Л.т. связано с открытием в 1895 г. немецким физиком Рентгеном (W. К. Rontgen) Х-лучей, получивших в дальнейшем название рентгеновского излучения, в 1896 г. французским физиком Беккерелем (А.Н. Becquerel) — естественной радиоактивности и в 1898 г. французским физиком Склодовской-Кюри (М. Sklodowska-Curie) — радия. Было замечено, что рентгеновское излучение вызывает повреждения, внешне напоминающие термические ожоги, что навело на мысль использовать это излучение с терапевтической целью при различных заболеваниях кожи (экземе, туберкулезе, раке). Однако первый опыт лучевого лечения оказался неудачным из-за незнания многих физических свойств излучения и особенностей его биологического действия, а также неоправданно широкого диапазона показаний к применению — от злокачественных новообразований, воспалительных процессов, эндокринных расстройств до заболеваний сердечно-сосудистой системы, различных психических состояний, туберкулеза, сифилиса и др.

По мере изучения физических характеристик различных видов ионизирующего излучения, определения единицы экспозиционной, а затем поглощенной дозы излучения (см. Доза ионизирующего излучения), технического совершенствования методов облучения, установления зависимости биологического эффекта от значения дозы и ее фракционирования были созданы предпосылки к теоретическому обоснованию Л.т. и определены показания к ее применению. Новые перспективы для широкого использования Л.т. появились после открытия в 1934 г. французскими физиками супругами Жолио-Кюри (I. Joliot-Curie, F. Joliot-Curie) феномена искусственной радиоактивности и в дальнейшем — создания ядерных реакторов, с помощью которых стали получать в большом количестве различные радионуклиды.

Это позволило создать гамма-терапевтические аппараты с мощным радиоактивным источником для дистанционного облучения. На основе промышленного выпуска различных радионуклидов были созданы радиофармацевтические препараты и средства, что привело к разработке новых методов Л.т. Прогресс Л.т. был обусловлен также созданием линейных и циклических ускорителей электронов и тяжелых ядерных частиц, излучение которых обладает благоприятными особенностями пространственного распределения энергии в облучаемом объеме. Совершенствование технической базы открыло возможность широкого внедрения Л.т. в клиническую практику. Успешному развитию Л.т. во многом способствовали экспериментальные исследования по изучению биологического действия ионизирующего излучения (см. Радиобиология), а также разработка способов модификации радиочувствительности нормальных или опухолевых тканей (см. Радиомодификация).

Лучевую терапию используют для лечения злокачественных новообразований и некоторых неопухолевых заболеваний. Проводят ее, как правило, в радиологическом стационаре, однако нередко допускается амбулаторное лечение. В процессе Л.т. осуществляют систематическое наблюдение за состоянием больного, степенью регрессии опухоли, развитием общих и местных реакций и в зависимости от их выраженности проводят корригирующие мероприятия. При хорошем планировании Л.т. общие реакции на облучение выражены слабо и по окончании его бесследно исчезают. Лишь при облучении больших объемов тканей (области живота, таза, грудной клетки) и использовании относительно высоких суммарных доз излучения отмечаются тошнота, потеря аппетита, иногда головные боли, нарушение сна, лейкопения, тромбоцитопения и пр. Местные лучевые реакции возникают на высоте суммарных очаговых доз и проявляются в виде мукозита, эпителиита, эзофагита, пульмонита, цистита и др. (см. Лучевые повреждения). В большинстве случаев после прекращения облучения и под влиянием соответствующей терапии эти реакции быстро стихают. При нарушении правил планирования Л.т. или в случаях неизбежности облучения здоровых тканей в дозах, превышающих их толерантность, могут возникнуть необратимые лучевые повреждения в виде катаракты, миелита, пневмосклероза, перикардита и др.

Противопоказаниями к Л.т. являются резко выраженная анемия, лейко- и тромбоцитопения, септическое состояние, резкая кахексия, сердечно-сосудистая недостаточность, почечная недостаточность, поздние стадии сахарного диабета Лучевая терапия злокачественных новообразований В зависимости от цели лечения различают радикальную (достижение полной резорбции опухоли и излечения больного) Л.т., паллиативную (торможение роста опухоли, продление жизни больного) и симптоматическую (устранение отдельных симптомов, например боли, компрессионного синдрома и др.). Лучевую терапию используют и в сочетании с другими методами лечения злокачественных новообразований — оперативными вмешательствами и химиотерапией (см. Опухоли).

В основе противоопухолевого действия ионизирующего излучения лежат вызываемые им повреждения жизненно важных компонентов опухолевых клеток, прежде всего ДНК, в результате которых эти клетки утрачивают способность к неограниченному размножению и погибают. Резорбция поврежденных излучением опухолевых клеток и замещение их рубцовой тканью обеспечиваются активным участием окружающих соединительнотканных элементов. Поэтому одним из основных условий успешного проведения Л.т. является минимальное повреждение окружающих нормальных тканей, что ограничивает возможность подведения к опухоли достаточной дозы излучения. В клинической практике руководствуются понятием о так называемом радиотерапевтическом интервале — различии в радиочувствительности клеток опухоли и окружающей ее нормальной ткани. При облучении опухоли, обладающей низкой радиочувствительностью, радиотерапевтический интервал оказывается мал и ложе опухоли подвергается воздействию высоких доз излучения, что влечет за собой снижение лечебного эффекта. В связи с этим важное значение имеет расширение радиотерапевтического интервала путем избирательного усиления лучевого воздействия на опухоль и (или) преимущественной защиты окружающих нормальных тканей с помощью химических и физических радиомодифицирующих агентов. Радикальную Л.т. применяют при локально-регионарном распространении опухоли. Облучению подвергают первичный очаг и зоны регионарного метастазирования. В зависимости от локализации опухоли и ее радиочувствительности выбирают вид Л.т., способ облучения и значения дозы.

Суммарная доза на область первичной опухоли составляет 60—75 Гр, на зоны метастазирования — 45—50 Гр. Паллиативную Л.т. проводят больным с распространенным опухолевым процессом, при котором, как правило, не представляется возможным добиться полного и стойкого излечения. В этих случаях в результате лечения наступает лишь частичная регрессия опухоли, снижается интоксикация, исчезает болевой синдром и восстанавливается функция органа, пораженного опухолью, что обеспечивает продление жизни больного. Для этих целей используют меньшие суммарные очаговые дозы — 40—55 Гр. Иногда при высокой радиочувствительности опухоли и хорошей ответной реакции на облучение удается трансформировать паллиативную программу лечения в радикальную. Симптоматическую Л.т. применяют для устранения наиболее грозных и тяжелых симптомов опухолевого заболевания, преобладающих в клинической картине в момент назначения лечения (сдавление крупных венозных стволов, спинного мозга, мочеточников, желчных протоков, обтурация просвета пищевода, болевой синдром).

Для Л.т. используют различные виды ионизирующего излучения (фотонная и корпускулярная Л.т.). Все виды ионизирующего излучения вызывают в тканях организма принципиально сходные биологические эффекты; отличие заключается лишь в пространственном распределении энергии излучения, что используют при выборе того или иного вида излучения в зависимости от локализации патологического очага. Лечебное действие ионизирующего излучения является в основном следствием непосредственного облучения патологического очага, а в отдельных случаях связано с опосредованным (косвенным) влиянием на него путем облучения нервной системы или желез внутренней секреции. В зависимости от расположения источника излучения по отношению к телу больного и патологическому очагу различают дистанционные, поверхностные, внутриполостные и внутритканевые методы Л.т.

Дистанционные методы Л.т. применяют преимущественно при глубоко расположенных очагах поражения. Воздействие на них осуществляется в виде либо статического (одно- или многопольного перекрестного), либо подвижного (ротационного, конвергентного) облучения. Ранее в связи с малой мощностью аппаратов для Л.т. или низкой энергией излучения расстояние между его источником и поверхностью кожи было небольшим (5—10 см), из-за чего происходило резкое падение мощности дозы по направлению от источника в глубину тела, и доза, поглощенная в очаге поражения (мишени), в ряде случаев была в несколько раз меньше, чем доза в коже. С увеличением расстояния (дистанции) между источником излучения и мишенью возрастает поглощенная доза в области мишени, а лучевая нагрузка на кожу уменьшается. Поэтому в современных аппаратах для дистанционного облучения используют расстояние источник — мишень от 75 см до 1 м и более. Поверхностное облучение применяют при поражениях кожи и слизистых оболочек и осуществляют с помощью близкодистанционных рентгенотерапевтических аппаратов или аппликаторов, на внешней поверхности которых размещают радиоактивные препараты.

Внутриполостное облучение используют при поражениях полых органов (носоглотки, матки, мочевого пузыря, прямой кишки и др.) и выполняют путем последовательного введения в полости так называемых эндостатов и радиоактивных препаратов. Внутритканевое (внутриопухолевое) облучение осуществляют посредством внедрения в ткань опухоли радионосных игл, нейлоновых трубок с радиоактивным зарядом (60Со, 182Та, 192Ir), а также гранул 198Au. Внутриопухолевое облучение может быть выполнено также путем инфильтрации паренхимы опухоли радиоактивными коллоидными растворами. При некоторых заболеваниях и патологических состояниях (тиреотоксикозе, опухолях щитовидной железы, полицитемии) внутритканевое облучение достигается за счет избирательного накопления 131I в ткани щитовидной железы или 32Р в костном мозге. Доза излучения подводится к очагу поражения одномоментно (однократно), дробно (фракционирование) или непрерывно. Однократное облучение используют редко, главным образом в случаях предоперационной или симптоматической лучевой терапии, а также при лечении некоторых новообразований (рака кожи, рака нижней губы).

Наиболее распространен метод фракционированного облучения путем подведения к патологическому очагу отдельных фракций дозы. Непрерывное воздействие применяют преимущественно в случаях внутритканевого или внутриполостного облучения при низких значениях мощности дозы. В зависимости от используемого вида излучения различают рентгенотерапию, гамма-терапию, электронную терапию, бета-терапию, нейтронную, протонную и пи-мезонную терапию. Рентгенотерапия основывается на использовании рентгеновского излучения, генерируемого с помощью рентгенотерапевтических аппаратов или ускорителей заряженных частиц. Выделяют близкодистанционную рентгенотерапию (напряжение генерирования 30—100 кВ, кожно-фокусное расстояние 1,5—10 см); среднедистанционную, или ортовольтную, рентгенотерапию (напряжение генерирования 180—400 кВ, кожно-фокусное расстояние 40—50 см); дальнедистанционную, или мегавольтную, рентгенотерапию (тормозное излучение генерируется на линейных ускорителях электронов, бетатронах или микротронах с энергией фотонов 5—40 МэВ, кожно-фокусное расстояние 1 м и более). При близкодистанционной рентгенотерапии дозное поле создается в поверхностных слоях облучаемого тела. Поэтому она показана для лечения относительно поверхностных поражений кожи и слизистых оболочек.

При злокачественных новообразованиях кожи применяют разовые дозы 2—4 Гр, суммарная доза составляет до 60—80 Гр. Среднедистанционную рентгенотерапию используют главным образом при заболеваниях неопухолевой природы. Дальнедистанционная рентгенотерапия благодаря особенностям пространственного распределения энергии эффективна при глубоко расположенных злокачественных опухолях. Облучение проводят путем фракционирования с использованием разовой дозы 2 Гр в течение 6—7 нед. до суммарной дозы 60—70 Гр. Эту разновидность рентгенотерапии часто применяют в качестве самостоятельного метода лечения злокачественных новообразований по радикальной программе, а также в различных сочетаниях с другими видами лучевой терапии и в комбинации с хирургическим лечением и химиотерапией. Гамма-терапия основывается на применении гамма-излучения радионуклидов. В зависимости от расположения источника g-излучения выделяют дистанционное, аппликационное (поверхностное), внутриполостное и внутритканевое облучение очага поражения.

Для дистанционной гамма-терапии используют аппараты, в которых источником g-излучения является 60Со и значительно реже 137Cs. При прохождении пучка g-излучения 60Со через кожу благодаря высокой энергии его g-квантов (1,17 и 1,33 МэВ) максимум дозы излучения создается на глубине 4—5 мм, в результате чего снижается лучевая нагрузка на базальный слой эпидермиса. Это позволяет подводить к мишени более высокие суммарные дозы излучения. Подобно мегавольтной рентгенотерапии дистанционную гамма-терапию применяют преимущественно в онкологической практике как в качестве самостоятельного метода лечения злокачественных новообразований, так и в виде компонента комбинированной терапии. Используют многопольные перекрестные, иногда подвижные варианты облучения, причем из его зоны по возможности должны быть исключены жизненно важные органы, которые получили название критических. Очаговые суммарные дозы излучения при традиционном фракционировании с применением разовой дозы 2 Гр достигают 60—70 Гр. Аппликационная гамма-терапия основана на использовании тех же радионуклидов — 60Со, 137Cs. Она показана при поверхностных злокачественных опухолях кожи, если отсутствуют признаки глубокой опухолевой инфильтрации.

Облучение осуществляют с помощью аппликатора из различных пластических масс, повторяющего в виде слепка (муляжа) конфигурацию облучаемого участка тела. На наружной поверхности аппликатора размещают источники 60Со или 137Cs. Аппликатор фиксируют к пораженному участку тела и удерживают в течение 5—10 ч. Разовая доза — 2—5 Гр; суммарная доза зависит от характера опухолевого очага, скорости его регрессии и достигает 60 Гр. В связи с трудностями защиты персонала ОТ излучения при изготовлении аппликаторов и в процессе проведения аппликационной гамма-терапии ее применение резко сократилось. Внутриполостную гамма-терапию проводят при злокачественных опухолях шейки и тела матки, мочевого пузыря, прямой кишки, пищевода, носоглотки и др. В качестве источника излучения используют 60Со, 137Cs, 252Cf, 192lr и др. Разработана методика последовательного введения неактивных эндостатов и радиоактивных препаратов — так называемый афтерлодинг. Наиболее широко эту методику применяют при раке шейки и тела матки. На первом этапе в подлежащую облучению полость с соблюдением правил асептики (а при необходимости под анестезией) вводят эндостаты (метракольпостат, уретростат, ректостат и др.), изготовленные по форме полости. Эндостаты фиксируют по отношению к опухолевому очагу и с целью контроля их расположения выполняют рентгенографию в двух проекциях. На втором этапе в каналы эндостата вводят источники излучения. При использовании источников с низкой активностью процедуру введения препаратов осуществляют ручным способом, источники высокой активности устанавливают в эндостаты автоматически с помощью специальной аппаратуры. Облучение проводят путем фракционирования дозы; продолжительность одной фракции при использовании источников низкой активности — 10—20 ч, при высокой активности — несколько минут.

Внутриполостное облучение, как правило, сочетают с дистанционным, благодаря чему достигается оптимальное дозное распределение в опухоли. Внутритканевую гамма-терапию применяют при сравнительно ограниченных злокачественных опухолях (рак языка, слизистой оболочки полости рта, нижней губы, мочевого пузыря, вульвы, рецидивы рака молочной железы и др.). Источники в виде стальных игл, нейлоновых нитей или золотых гранул, содержащие в качестве источников гамма-излучения 60Со, 182Та, 192Ir, 198Au, внедряют в ткань опухоли с соблюдением правил асептики под общей или местной анестезией. Используют также введение игл с помощью методики афтерлодинг. Облучение продолжается в течение 3—5 дней, суммарная доза достигает 60—70 Гр. Электронная терапия — вид корпускулярной Л.т., заключающийся в облучении патологического очага пучком электронов. Облучение осуществляется дистанционно на линейных ускорителях, бетатронах и микротронах, генерирующих электроны с энергиями в диапазоне от 1 до 45 МэВ.

Пространственное дозное распределение электронного излучения в тканях характеризуется высоким градиентом дозы. Эта особенность улучшает условия облучения опухоли за счет уменьшения дозы, приходящейся на окружающие здоровые ткани. Глубина резкого спада дозы, выраженная в сантиметрах, приблизительно соответствует половине значения энергии электронов в МэВ, которую подбирают в зависимости от глубины залегания опухоли. Электронная терапия показана при сравнительно поверхностно расположенных злокачественных новообразованиях — раке кожи, полового члена, слизистой оболочки полости рта, вульвы, рецидивах рака молочной железы, злокачественных лимфомах кожи, метастазах рака в поверхностные лимфатические узлы. В случае генерализованного поражения кожи при злокачественной лимфоме используют тотальное и субтотальное облучение пучком электронов. Обычно применяют традиционное фракционирование с использованием разовой дозы 2 Гр; суммарная доза составляет 25—30 Гр. При этом часто наблюдается эритема кожи; влажный эпидермит развивается после воздействия в суммарной дозе 45—50 Гр. Благодаря относительно небольшой проникающей способности электронов общие лучевые реакции при электронной терапии практически не возникают.

Бета-терапия — разновидность электронной Л.т., заключающаяся в облучении различных патологических очагов частицами радионуклидов. В качестве источника излучения используют радионуклиды, претерпевающие b-распад, в частности 32Р, 114Се, 90Sr, 90Y, и др. В зависимости от способа расположения источника излучения различают аппликационную (поверхностную), внутриполостную и внутритканевую бета-терапию. Аппликационную бета-терапию осуществляют путем наложения на патологически измененную кожу или слизистую оболочку b-аппликатора, изготовленного из органических материалов. Материал, используемый для изготовления b-аппликатора, должен обладать достаточной пластичностью, чтобы его рабочая поверхность плотно соприкасалась с поверхностью патологического очага. В качестве таких материалов применяют тефлон, люцит, полиэтилен, поливинилхлорид, ионообменные смолы и др. Аппликационную бета-терапию применяют при поверхностных формах рака кожи, капиллярных гемангиомах, болезни Боуэна, лейкоплакии, опухолевых поражениях роговицы и склеры.

Внутриполостную бета-терапию проводят путем введения в полости тела коллоидного раствора радионуклида (90Y, 32Р, 198Au и др.), который медленно всасывается, и благодаря этому, обеспечивается длительное облучение. При выборе источника b-излучения предпочтение отдают радионуклидам с высокой энергией b-частиц и относительно коротким периодом полураспада (от 2 дней до 2 нед.), что создает возможность практически полного распада радионуклида в течение курса лечения. Внутриполостная бета-терапия показана при метастатических поражениях плевры и брюшины, папилломах мочевого пузыря, с целью профилактики имплантационных метастазов после хирургических операций по поводу рака желудка, легкого, яичников и др. Внутритканевая бета-терапия заключается в равномерной инфильтрации ткани опухоли и окружающей ее клетчатки коллоидным раствором какого-либо короткоживущего b-излучателя или в имплантации в опухоль рассасывающихся нитей, пленок или гранул, импрегнированных радионуклидом. Используют коллоидные растворы ортофосфата хрома, цирконил-фосфата (активные по 32Р), фторида иттрия (90Y), золота (198Au) и рассасывающиеся материалы, активные по 90Y или 32Р. Внутритканевая бета-терапия показана при высокодифференцированных карциномах, фибросаркомах, меланомах. Имплантацию гранул с 90Y используют для лучевой гипофизэктомии.

Нейтронная терапия — вид корпускулярной Л.т., осуществляемый с помощью нейтронного излучения. При взаимодействии нейтронного излучения с веществом преобладают процессы, приводящие к ионизации с высокой линейной передачей энергии, поэтому его называют также плотноионизирующим. Это обстоятельство обусловливает определенные особенности биологического действия нейтронного излучения. При нейтронной терапии также используют дистанционное, внутриполостное и внутритканевое облучение. Дистанционную нейтронную терапию проводят с помощью циклотронов. Применяют нейтронные пучки с энергией 6—15 МэВ при мощности дозы 0,1 Гр/мин на расстоянии 1 м. При дистанционном облучении быстрыми нейтронами создаваемое в теле пациента пространственное дозное распределение подобно распределению при фотонной Л.т.

Однако особенности биологического действия нейтронного излучения, заключающиеся в уменьшении зависимости эффекта от стадии клеточного цикла и в низком кислородном эффекте, способствуют лечению злокачественных опухолей, радиорезистентность которых определяется гипоксическими клетками. Так как величина относительной биологической эффективности быстрых нейтронов варьирует в пределах 2—4, то разовая доза при нейтронной терапии составляет 0,8—1,8 Гр, а суммарная — 15—25 Гр. К дистанционному облучению можно отнести так называемую нейтронзахватную терапию. В этом случае терапевтический эффект проявляется в результате захвата тепловых или промежуточных нейтронов (энергия ниже 200 кэВ) ядрами предварительно накопленных в опухоли стабильных изотопов (например, 10В), которые под влиянием захваченных нейтронов подвергаются радиоактивному распаду с испусканием a-частиц. Внутриполостную и внутритканевую нейтронную терапию проводят с помощью 252Cf, являющегося источником смешанного нейтронного и гамма-излучения.

Получены хорошие результаты использования 252Cf при раке шейки матки, языка и слизистой оболочки полости рта. Протонная терапия — вид корпускулярной Л.т., основанный на использовании протонов, ускоренных до больших энергий (50—1000 МэВ) на синхрофазотронах и синхротронах. Протонная терапия показана для облучения четко ограниченных патологических очагов, расположенных вблизи жизненно важных структур, а также глубоко залегающих опухолей, когда в зону облучения попадает значительный объем нормальных тканей. Хорошо разработана техника облучения небольших по объему внутричерепных мишеней (гипофиза), опухолей глаза узкими пучками протонов с использованием стереотаксического метода. Мишень облучают одномоментно путем ротации или с многих (до 100) направлений, благодаря чему в очаге создается доза до 100 Гр. Накапливаются клинические наблюдения по протонной терапии рака шейки матки, носоглотки и предстательной железы. Пи-мезонная терапия основана на использовании отрицательных пи-мезонов — ядерных частиц, генерируемых на специальных установках. Пи-мезоны обладают благоприятным дозным распределением, а также более высокой биологической эффективностью на единицу дозы. Клиническое применение пи-мезонов осуществляется в США и Швейцарии. Предлучевая подготовка — комплекс мероприятий, предшествующих проведению Л.т. злокачественных опухолей. Включает следующие взаимосвязанные последовательные этапы; получение топометрических данных об анатомии органов в объеме, подлежащем облучению; составление клинического задания на дозиметрическое планирование курса лучевой терапии и отдельных сеансов облучения с использованием расчетных методов; технологическое обеспечение процедур облучения; рентгено- или гаммаграфический и дозиметрический контроль перед началом и в процессе лучевого лечения.

Для выполнения этих работ привлекаются врач-рентгенолог-топометрист и инженер-физик. Топометрическая информация содержит сведения о локализации, размерах и форме опухоли, а также близлежащих органов, которые получают с помощью клинических, рентгенологических, радионуклидных и других (компьютерная, ультразвуковая, ядерно-магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, лимфография и др.) исследований с использованием вычислительных методов и ЭВМ. Все топометрические исследования проводят в таком же положении больного, как при последующем облучении (в основном лежа). На основании полученных данных строят топометрическую карту (называемую иногда срезом) в поперечном сечении тела на уровне середины облучаемого объема (а при необходимости и на других уровнях), которая отражает топографоанатомическое соотношение патологического очага (опухоли) и окружающих его здоровых органов и тканей.

При составлении клинического задания на дозиметрическое планирование на основании клинического и топометрического обследований больного должны быть установлены: радикальный объем мишени, поглощенная доза, уровни лучевых нагрузок на окружающие здоровые органы и ткани, максимальные ограничения дозы в критических органах, предполагаемый временной режим облучения. С учетом возможностей радиационно-технического (аппаратурного) оснащения отделения лучевой терапии и накопленного клинического опыта лечения опухолей различной локализации выбирают вид Л.т., метод облучения (однопольный или многопольный, статический или подвижный, с открытыми полями или с применением формирующих устройств) и способ управления терапевтическим аппаратом (ручной, полуавтоматический или автоматический). На этапе дозиметрического планирования с учетом данных топометрической карты и клинические задания инженер-физик проводит оценку дозного распределения с использованием вычислительной техники.

Полученное в виде совокупности изолиний (изодоз) дозное распределение наносят на топометрическую карту, и оно служит для определения таких параметров облучения, как разовая поглощенная доза, время облучения, размер поля облучения, расположение точки центрации осей пучков излучения и их направлений. При ручном расчете для получения суммарных дозных распределений используют единичные карты изодоз, построенные с учетом различных физико-технических параметров пучков излучения для однородной тканеэквивалентной среды и условий облучения, содержащихся, как правило, в специальных атласах. Необходимые уточнения дозных распределений, связанные с неоднородностью облучаемого объема, наклонным падением пучка излучения и др., производят с помощью соответствующих формул, таблиц и графиков. Наиболее перспективно использование специальных систем дозиметрического планирования, включающих мини-ЭВМ, устройства ввода и вывода данных, комплексное программное обеспечение различных методов лучевого лечения. Ввод всех необходимых для расчета данных (медицинских, физико-технических, дозиметрических) осуществляется через терминал (алфавитно-цифровой дисплей) и планшет-кодировщик. Расчет-суммацию производит ЭВМ в соответствии с выбранной программой облучения. Рассчитанное дозное поле после вывода на графический дисплей принимается врачом или, при неудовлетворительном решении, возвращается на перерасчет (система работает в диалоговом режиме, обеспечивающем выбор наиболее приемлемого дозного поля), затем с помощью печатающего устройства суммарное дозное распределение в графической форме (изодозные линии) наносится на топометрическую карту.

Необходимым документом является также напечатанный протокол, содержащий все параметры облучения конкретного больного на выбранной терапевтической установке. В условиях автоматического управления установкой некоторые параметры (размер полей облучения, направления осей пучков, точки их центрации, время облучения с разных направлений и др.) записываются на перфоленту и обрабатываются с помощью считывающего устройства. Технологическое обеспечение процедуры облучения включает тщательную укладку больного в соответствии с проведенной разметкой полей облучения и обозначением других ориентиров на коже больного; подробное описание всех технических параметров пучка излучения и перемещений головки аппарата и терапевтического стола с целью наиболее точного наведения пучка на мишень; подбор готовых принадлежностей, формирующих поле облучения; изготовление шаблонов и по ним индивидуальных фигурных защитных блоков; разработку при необходимости способов устройств фиксации больного в процессе облучения. На последнем этапе предлучевой подготовки проводят визуальный рентгено- или гаммаграфический контроль соотношения геометрических параметров терапевтического пучка излучения и мишени. При контактных методах облучения, когда последовательно вводят в полость или внедряют в ткани неактивные эндостаты или интрастаты и источники излучения, обязательной частью предлучевой подготовки является рентгенографический контроль. При дистанционном облучении наиболее целесообразен гаммаграфический контроль, проводимый во время первых сеансов лучевого лечения.

Помимо этого, при первых сеансах облучения выполняют контрольные измерения подводимых доз либо непосредственно у больного, либо на специальных моделях — фантомах, имитирующих тело человека или отдельные его части. Необходим также периодический дозиметрический контроль радиационных параметров терапевтических пучков излучения. Лучевая терапия неопухолевых заболеваний Лучевая терапия применяется при различных заболеваниях воспалительного характера (фурункулах, карбункулах, панарициях, маститах, парапроктитах, послеоперационных анастомозитах, инфильтратах, свищах), дегенеративно-дистрофических процессах опорно-двигательного аппарата (артрозах, бурситах, эпикондилитах), невралгиях, невритах, арахноидитах, каузалгиях, фантомных болях, некоторых болезнях кожи и др. Лечебный эффект Л.т. при неопухолевых заболеваниях связывают с активизацией функции системы мононуклеарных фагоцитов, улучшением микроциркуляции в патологическом очаге и исчезновением отека. Отмечают десенсибилизирующий, антиспастический и аналгезирующий эффекты. При Л.т. неопухолевых заболеваний обычно используют небольшие дозы излучения, которые легко могут быть подведены путем статического облучения (дистанционная или близкодистанционная рентгенотерапия). Л.т. осуществляют во фракционном режиме с включением в поле облучения объема тканей, превышающего клинически определяемые границы патологического очага. Разовые дозы могут колебаться от 0,15 до 0,5 Гр. При острых воспалительных процессах сеансы облучения проводят с интервалом в 3—5 дней, а при хронических заболеваниях их сокращают до 1—2 дней. Суммарные очаговые дозы составляют от 0,5 до 5 Гр. Иногда в процессе лечения отмечается усиление болей; в этих случаях уменьшают разовую дозу излучения и увеличивают интервалы между сеансами. При абсцедировании воспалительного инфильтрата необходимо оперативное вмешательство.

У детей применение Л.т. по поводу неопухолевых заболеваний ограничено в связи с высокой радиочувствительностью растущих тканей, а также повышенным риском канцерогенного действия. Радиационная терапевтическая техника Различают радионуклидные устройства и ускорители. В первых используют альфа-, бета-, гамма-излучения и нейтроны в основном от радионуклидов 90Со, 137Cs, 192Ir, 32Р, 90Sr, 198Au, 252Cf; в ускорителях генерируются рентгеновское излучение, медицинские пучки электронов, протонов, нейтронов, пи-мезонов и тяжелых ионов. Радионуклидные устройства бывают двух вариантов: терапевтические аппараты и комплекты защитного радиационного оборудования для работы с закрытыми или открытыми источниками, поставляемыми в транспортных контейнерах. Закрытые источники (радиоактивные препараты) имеют герметичную оболочку, исключающую распространение радиоактивного вещества за ее пределы и его попадание в окружающую среду.

Простейшими ускорителями являются рентгеновские аппараты, например терапевтические — РУМ-17, РУМ-7. Рентгеновское (фотонное) излучение генерируется в вакуумной трубке при падении на металлическую мишень (анод) электронов, ускоряемых до десятков (максимум до 250—300) килоэлектронвольт (кэВ) в электрическом поле между катодом и анодом трубки. В современных ускорителях заряженных частиц (электронов, протонов) они с помощью сильных магнитных полей и мощных генераторов СВЧ-колебаний ускоряются до десятков мегаэлектронвольт (МэВ). При лучевой терапии используют линейные ускорители электронов (ЛУЭ), в которых электроны движутся прямолинейно, и циклические ускорители (бетатроны, микротроны, циклотроны, синхротроны), где заряженные частицы движутся по окружностям и спиралям. ЛУЭ, бетатроны и микротроны работают в двух режимах, давая фотонный или электронный внешний пучок с энергией до 15—25 МэВ. На циклотронах и синхротронах получают терапевтические протонные пучки с энергиями от десятков до тысячи мегаэлектронвольт. Нейтроны с эффективной энергией 2,4 МэВ для контактной терапии дают радионуклидные источники 252Cf: терапевтические пучки быстрых нейтронов (до 16 МэВ) получают, например, от радий-бериллиевых источников, содержащих порошковую смесь соли Ра и Be, а также на протонных ускорителях. Все радиационно-технические изделия и комплексы для лучевой терапии удовлетворяют требованиям защиты больного и радиационной безопасности персонала (см. Противолучевая защита, Радиационная безопасность). В соответствии с принятой в Л.т. классификацией способов облучения больных (по взаимному расположению источника и облучаемой части тела) различают аппараты и устройства для дистанционного, внутриполостного и внутритканевого облучения. В двух последних случаях применяют радионуклидные источники.

Основными конструктивными особенностями терапевтического радиационного аппарата являются его кинематика, средства формирования пучка излучения и система наводки пучка на подлежащую облучению мишень. Существуют аппараты для статического и подвижного облучения. В последнем случае источник излучения, больной или оба одновременно в процессе облучения движутся относительно друг друга по заданной и контролируемой программе. Дистанционные аппараты бывают статические (например, АГАТ-С), ротационные (АГАТ-Р, секторное и круговое облучение) и конвергентные (РОКУС-М, источник одновременно участвует в двух согласованных круговых движениях во взаимно перпендикулярных плоскостях). Для внутриполостной Л.т. используют аппараты серии АГАТ-В. В середине 80-х гг. появились образцы аппаратов нового поколения (АГАТ-ВУ, АГАМ) с источниками g-излучения 60Со (или 137Cs, 192lr) и с источником n, g-излучения 252Cf (АНЕТ-В). Это первые аппараты с полуавтоматическим многопозиционным статическим облучением одним источником, перемещающимся по заданной программе внутри эндостата, находящегося, например, в шейке матки, в прямой кишке. Пучок излучения необходимой формы и определенных размеров формируют с помощью регулируемой диафрагмы, коллимирующего устройства, сменных типовых и индивидуальных защитных блоков, клиновидных и компенсирующих фильтров и болюсов. Они позволяют ограничивать область и поле облучения, повышать градиент дозы на его границах, выравнивать внутри поля распределение дозы ионизирущего излучения или, напротив, распределять ее с необходимой неравномерностью, создавать области и поля, в т.ч. фигурные и многосвязные (с внутренними экранированными участками). Для правильного воспроизведения и контроля индивидуальной программы облучения больного пользуются устройствами визуализации пучка, механическими, оптическими и лазерными центраторами, типовыми и индивидуальными фиксаторами для иммобилизации больного во время облучения, а также рентгеновскими и другими средствами интроскопии. Частично их встраивают в радиационную головку, стол для больного и другие части аппарата. Лазерные центраторы монтируют на стенах процедурного помещения. Рентгеновские интроскопы помещают вблизи терапевтического пучка на напольном или потолочном штативе, имеющем фиксаторы для настройки в необходимом положении больного. Постоянное наблюдение за больным ведут с помощью телевизионных и переговорных устройств. Многие терапевтические аппараты и комплексы имеют вспомогательное оборудование для юстировки, метрологической калибровки пучка, для клинической топометрии и дозиметрии. Их снабжают также компьютерными средствами планирования и управления облучением.

При радиохирургическом введении закрытых источников (игл, стержней, нитей, гранул, аппликаторов) или открытых источников (растворов 32Р и 198Au) пользуются защитными контейнерами, транспортерами, дистанционными пинцетами, манипуляторами, защитными шприцами. Работу ведут за защитными экранами при визуальном и радиационном контроле всех операций; в случае необходимости применяют рентгенографический контроль. Широкий ассортимент источников излучения, кинематические возможности аппаратов и целых комплексов, а также радиохирургические методики внутритканевого облучения в сочетании с современными средствами индивидуального компьютеризированного дозиметрического планирования позволяют оптимизировать облучение любой, в т.ч. труднодоступной, опухоли (мишени) сложной конфигурации, а также обеспечить защиту здоровых тканей. В широкой клинической, в т.ч. амбулаторной, практике Л.т. онкологических больных пользуются дистанционными и внутриполостными аппаратами, а также техническими средствами внутриполостного облучения.

Электронные ускорители, протонные комплексы и нейтронные генераторы имеются в крупных медицинских центрах и институтах. В офтальмологии для облучения опухолей применяют b-аппликаторы с источниками 90Sr, а при воспалительных заболеваниях — с источниками 204Те, дающими b-излучение с меньшей энергией. Рентгенотерапевтические аппараты с напряжением генерирования до 200—250 кВ используют в основном для лучевой терапии неопухолевых заболеваний.

Библиогр.: Вайнберг М.Ш. и Сулькин А.Г. Эксплуатация гамма-терапевтических аппаратов, М., 1981; Клиническая рентгенорадиология. под ред. Г.А. Зедгенидзе, т. 5, М., 1985; Павлов А.С. Внутритканевая гамма- и бетатерапия злокачественных опухолей, М., 1967, библиогр.; Рабочее совещание по вопросам протонной терапии 14—18 октября 1986 г. (Ленинград), Мед. радиол., № 8, 1987; Ратнер Т.Г. и Фадеева М.А. Техническое и дозиметрическое обеспечение дистанционной гамма-терапии, М., 1982; Сулькин А.Г. Гамма-терапевтические аппараты, М., 1986: Ярмоненко С.П., Вайнсон А.А. и Магдон Э. Кислородный эффект и лучевая терапия опухолей, М., 1980, библиогр.