Лимфодренирование

Лимфодренирование — метод очищения организма от токсических метаболитов, основанный на выведении лимфы, содержащей токсические вещества, через канюлированный грудной проток. Применяется как самостоятельно, так и в сочетании с лимфосорбцией, лимфофильтрацией и другими методами очищения лимфы. Грудной проток, являясь основным коллектором лимфы в организме, выполняет дренажную функцию, выводя в кровь из межклеточного пространства коллоидные растворы плазменного белка, липиды и липопротеиды, антитела, иммунологически активные клетки, а при патологическом процессе в организме — недоокисленные продукты клеточного распада, токсины, бактерии. При эндотоксикозах дренирование грудного протока с обеспечением свободного истечения из него лимфы наружу предотвращает возврат в кровь значительного количества токсических веществ, способствуя дезинтоксикации организма и снижению функционального перенапряжения печени и почек, связанного с нейтрализацией и выведением из организма токсинов. Наружное Л. способствует восстановлению микроциркуляции, особенно в тканях печени, почек, поджелудочной железы, сердца, снимает токсический отек интерстиция, позволяет нормализовать гемодинамику, тканевой метаболизм и, следовательно, улучшить возможности репаративных процессов. Операцию дренирования грудного протока обычно проводят под местной анестезией. Производят горизонтальный (длиной 4—6 см) или лучше вертикальный разрез кожи над левой ключицей между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которые тупым путем разводят. Пространство позади средней фасции шеи инфильтрируют раствором новокаина и вскрывают продольным разрезом вдоль сосудистого пучка.

Тупым путем проводят препаровку жирового комка у венозного угла в предлестничном пространстве, оттягивают внутреннюю яремную вену кнаружи и отводят грудино-ключично-сосцевидную мышцу от сосудисто-нервного пучка, обеспечивая доступ к левому венозному углу кзади, где чаще в него впадает грудной проток. Канюлирование грудного протока производят в области восходящего отдела его дуги специальными приемами. Одним из важных условий эффективности Л. является достаточная скорость лимфоистечения, которая в норме составляет 0,5—1 мл/мин. Она резко уменьшается при низком или отрицательном центральном венозном давлении и значительном снижении АД (например, у больных с экзотоксическим шоком), при гипопротеинемии и дегидратации (в частности, при поносах, неукротимой рвоте); повышается при гипергидратации и введении в организм средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, гепарин и др.). В связи с этим у больных с низким артериальным и венозным давлением и гипопротеинемией перед Л. необходимо проводить подготовительную инфузионную терапию. Основным показанием к Л. является нарастающий эндотоксикоз, обусловленный острыми воспалительными заболеваниями (деструктивным панкреатитом, холециститом, разлитым перитонитом), синдромами позиционного сдавления и длительного раздавливания, другими видами деструкции тканей, острой почечной и острой печеночно-почечной недостаточностью. При остром внутрисосудистом гемолизе и токсической миоглобинемив Л. показано только в случае нарушения функции почек с развитием олигурии.

У больных с нормальным мочеотделением более эффективен метод диуреза форсированного, позволяющий в течение нескольких часов полностью вывести из плазмы крови свободный гемо- и миоглобин без дополнительного хирургического вмешательства, Л. не эффективно при печеночной коме. Абсолютные противопоказания к Л. отсутствуют. Относительными противопоказаниями являются низкое систолическое АД (ниже 90 мм рт. ст.) и отрицательное центральное венозное давление, т.к. в этих условиях лимфообразование и скорость истечения лимфы резко снижаются. Эффективность Л. тем выше, чем раньше оно применяется. Больным с острой почечной, печеночной и печеночно-почечной недостаточностью Л. целесообразно проводить в первые 2—6 сут. с момента ее возникновения, пациентам с деструктивным панкреатитом — в первые 6—24 ч от момента поступления в стационар, больным с гнойным разлитым перитонитом — в первые 4—48 ч с момента санации брюшной полости. Раннее Л. при выраженной гипергидратации у больных с острой почечной или острой печеночно-почечной недостаточностью позволяет, как правило, добиться обильной лимфореи. Это сопровождается нормализацией водного баланса, уменьшением гипергидратации и азотемической интоксикации, улучшением общего состояния больных. При интенсивном лимфоистечении (60 и более капель в минуту) уже через несколько часов у больных уменьшаются одышка и цианоз, исчезают застойные хрипы в легких. Основным побочным действием Л. является потеря организмом с вытекающей лимфой жизненно важных ее компонентов — белков (в т.ч. иммунных), жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов, а также лимфоцитов и других клеток крови.

При потере более 2 л лимфы в сутки парентеральное введение белковых препаратов не предупреждает развития гипопротеинемии, сопровождающейся снижением онкотического давления крови и ухудшением состояния больных с острой печеночно-почечной недостаточностью. Адекватная компенсация потерь ингредиентов лимфы достигается только с помощью реинфузии очищенной лимфы в комплексе с точно рассчитанным парентеральным и энтеральным питанием. Поэтому Л. обычно применяется в сочетании с различными способами экстракорпорального очищения лимфы и сохранения необходимых для жизнедеятельности организма ее компонентов — лимфосорбцией, лимфофильтрацией, лимфодиализом, лимфоферезом. Лимфосорбция осуществляется с помощью углей-сорбентов различных марок. Критерием оценки эффективности сорбции служит степень снижения токсических свойств лимфы и содержания в ней метаболитов после очищения. Лимфосорбция проводится несколькими способами: капельно, в статике и рециркуляцией по замкнутому контуру. Первые два способа дают лучшие результаты. Использование в качестве сорбентов активированных углей различных марок дает возможность извлекать из лимфы токсичные метаболиты, биологически активные вещества, неспецифические цитоплазматические ферменты, мочевину, креатинин, билирубин, амилазу, липазу, трипсин, аммиак и др. Ввиду неселективиости углей лимфосорбция сопровождается в различной степени выраженным снижением содержания в лимфе белка, электролитов, глюкозы. Лимфосорбция показана при выраженном экзо- и эндотоксикозе, острой почечной и острой печеночной недостаточности. Лимфофильтрация — фильтрационно-диализный способ очищения лимфы с использованием различных высокопроницаемых пленок и мембран.

Осуществляется путем создания повышенного давления в диализаторе «искусственная почка» и продавливания через высокопроницаемую пленку или мембрану жидкой части лимфы, содержащей токсические вещества, в диализирующий раствор или, что наиболее эффективно, без использования диализирующего раствора. Способ фильтрационного очищения лимфы позволяет удалять из организма избыточное количество воды, резко снижать уровень ряда токсических метаболитов (мочевины, креатинина, билирубина). Особенно эффективно проведение лимфофильтрации в сочетании с диализом. Способ используется для очищения лимфы у больных с острой почечной, острой печеночной или острой печеночно-почечной недостаточностью. Лимфодиализ производят в диализаторе «искусственная почка». Этот способ позволяет очищать лимфу от содержания в ней мочевины, креатинина, снижая ее токсичность в среднем в 2 раза. В то же время содержание белка и натрия практически не изменяется, уровень калия снижается в среднем на 1/3 а при гиперкалиемии значительно больше, если используется безкалиевый диализирующий раствор специально с целью коррекции уровня калия в плазме. Лимфодиализ практически не снижает содержания в ней билирубина, холестерина и ферментов поджелудочной железы. С целью повышения эффективности детоксикации лимфы у больных с тяжелой эндогенной интоксикацией лимфодиализ должен сочетаться с лимфосорбцией.

Лимфоферез — способ выделения из лимфы различных форменных элементов крови (эритроцитов при гемолизе, лимфоцитов, лейкоцитов) путем пропускания лимфы через проницаемую ацетатцеллюлезную мембрану с калиброванными порами. Внутривенная реинфузия выделенных и «отмытых» изотоническим раствором натрия хлорида клеточных элементов предупреждает снижение иммунологической резистентности организма вследствие потерь лимфоцитов при лимфорее, предотвращает развитие анемии. Комплексное использование перечисленных способов очищения лимфы с помощью сорбентов, полупроницаемых пленок и мембран позволяет очистить лимфу от токсических метаболитов и сделать ее пригодной для реинфузии. Выбор комбинации способов детоксикации лимфы при эндотоксикозе зависит от характера патологического процесса и степени нарушения функции печени и почек, поджелудочной железы. При нефропатии тяжелой степени (острой почечной недостаточности) показаны лимфодиализ и лимфофильтрация, при тяжелой острой печеночно-почечной недостаточности — лимфосорбция, при острой печеночной недостаточности тяжелой степени — лимфодиализ, лимфосорбция; при эндотоксикозе вследствие деструктивного панкреатита или перитонита — лимфосорбция. Лимфодренирование с реинфузией очищенной лимфы, если оно проводится в раннем периоде эндотоксикоза (до развития необратимых изменений в органах и системах), позволяет в остром периоде болезни отказаться от гемодиализа и перитонеального диализа. Наряду с Л. (и во многом заменяя его) используются методы эндолимфатического введения лекарственных препаратов через периферические лимфоколлекторы.

Библиогр.: Алексеев А.А. и др. Лимфогенная детоксикация, с. 157, Киев, 1988; Комаров Б.Д., Лужников Е.А. и Шиманко И.И. Хирургические методы лечения острых отравлении, М., 1981; Управляемое лимфодренирование в клинике и эксперименте, под ред. И.И. Шиманко, М., 1983.