Лечение

Лечение (лат, curatio; греч. therapeia) — система мероприятий, направленных на восстановление здоровья, предупреждение осложнений заболевания и устранение тягостных для больного проявлений болезни. Среди них выделяют мероприятия, направленные на подавление возбудителя, устранение причины болезни (этиотропное Л.); ликвидацию или ослабление механизмов формирования болезнетворных нарушений и стимуляцию компенсаторных процессов (патогенетическое Л.): облегчение отдельных проявлений болезни и уменьшение страданий пациента (симптоматическое Л.): восстановление нарушенных функций (реабилитация) или их замещение (заместительная терапия). Различают хирургическое лечение, основой которого служит хирургическая операция, и так называемое консервативное, все способы и методы которого объединяют понятием «терапия», употребляемым в узком смысле — как противопоставление хирургическому лечению (в широком смысле понятия «терапия» и «лечение» — синонимы).

Особое место среди основных видов Л. занимает реанимация. В самостоятельные крупные разделы теории и практики терапии выделились системы лечения лекарственными средствами (см. Фармакотерапия), в т.ч. гормонами (гормонотерапия), антибиотиками, сульфаниламидами и другими химиопрепаратами (см. Химиотерапия); природными и преформированными физическими факторами — климатотерапия, санаторно-курортное лечение (см. Курорты, Санаторно-курортный отбор), физиотерапия, лучевая терапия, диетотерапия (см. Питание лечебное); восстановительное лечение движением — лечебная физическая культура; лечебное воздействие словом — психотерапия, специальными раздражениями рефлексогенных зон — рефлексотерапия. В каждой из перечисленных групп как относительно самостоятельные разделы развиваются отдельные способы и методы лечения. Примерами таких разделов могут быть фитотерапия (лечение лекарственными растениями), спелеотерапия (лечение микроклиматом пещер, соляных шахт), бальнеотерапия (использование лечебных ванн, душей, купания), водолечение, грязелечение, баротерапия (применение повышенного или пониженного давления), кислородная терапия, массаж, вибротерапия, электролечение, светолечение, тепловое лечение, ультразвуковая терапия, инфузионная терапия, переливание крови, экстракорпоральные, в частности внепочечные методы очищения крови, дефибрилляция, электроимпульсная терапия, гипосенсибилизация, иммунотерапия, в т.ч. применяемые для неспецифической стимуляции иммунитета пиротерапия, протеинотерапия и другие виды стимулирующей терапии. Как самостоятельный вид лечения, основанный на достижениях хирургии, иммунологии и терапии, развивается трансплантация органов и тканей. Важное, иногда определяющее значение в достижении лечебного эффекта имеет профессионально грамотный и заботливый уход за больным, осуществляемый медперсоналом или специально обученными лицами.

Современные подходы и методы Л. сформировались в результате длительного исторического процесса становления и развития медицины (см. Медицина). По-видимому, Л. изначально состояло в использовании лекарственных растений, а возможно, и средств животного происхождения, например животного жира, а также в применении таких природных факторов, как минеральные воды и лечебные грязи. С появлением и развитием первобытной общины лечебные функции начинают концентрироваться в руках служителей культа, а в эпоху древних цивилизаций становятся делом профессиональных врачевателей, нередко сосуществовавших с врачами-жрецами. Целью лечения являлось облегчение страданий больного (раненого) — устранение боли и других неприятных ощущений, а также прекращение воздействия факторов, поддерживающих болезнь, т.е. закладывались основы симптоматического и патогенетического лечения. В лице Гиппократа эмпирическая медицина древних достигла вершины своего развития. В сборнике Гиппократа представлен арсенал лекарственных средств, которыми располагал врач Древней Греции. Употреблялись преимущественно рвотные, слабительные, мочегонные средства, а также банки и кровопускания. Основополагающим принципом было: «Противоположное есть лекарство для противоположного». От Гиппократа идет и формулировка одного из важных принципов лечения; «Non nocere!», т.е. прежде всего не вреди (больному лечением). Гиппократ видел задачу врача в том, чтобы помогать природе избавиться от болезни, щадить силы больного организма, он учил не менять лекарства без Необходимости, применять сильнодействующие средства только в тех случаях, когда менее активная терапия не дает эффекта.

Убеждение в том, что излечение невозможно без усилий самого организма, «ибо природа без посторонних указаний, ни у кого не учась, делает должное», составляет отличительную черту взглядов Гиппократа и его последователей. В соответствии с ограниченными возможностями Л. мудрые врачи античности исходили из формулы «medicus curat, natura sanat» (врач лечит, природа исцеляет). Наряду с лекарственными средствами, количество которых ограничивалось всего несколькими десятками, важное место в Л. отводилось гигиеническим рекомендациям, в частности диете. У Асклепиада, продолжившего в 1 в. до н.э. традиции греческой медицины в Древнем Риме, излюбленными лечебными методами также были простые, естественные меры: диета, движение, водолечение, растирания и т.п. Рациональный подход врачей древнего мира к проблеме соотношения теории и практики Л. отражен А. Цельсом: «Врачебное искусство возникло… не как плод теоретических соображений, а наоборот, о теоретическом обосновании стали думать тогда, когда методы лечения были уже открыты». Характерно программное для школы врачей-эмпириков в 3—2 вв. до н.э. изречение, цитируемое А. Цельсом: «Не то интересно, что причиняет боль, а то, что устраняет ее». В 1 в. н.э. Диоскорид (Dioscorides) систематизировал лекарственные средства растительного, животного и минерального происхождения, сгруппировал свыше 600 растений по морфологическому принципу. В его фармакопее важную роль играли ароматические растения, а также масла и мази как наружные средства. Популярны были алоэ как слабительное, опий при кашле и поносе; из средств животного происхождения — печень осла при эпилепсии; из лекарств минерального происхождения — сера и т.д.

Сочинение Диоскорида «О лекарственных средствах» служило пособием по лекарствоведению вплоть до 16 в. С именем крупнейшего римского врача Галена (Galenus) связан определенный способ приготовления лекарств. Арабская медицина, использовав достижения алхимии, обогатила возможности терапии аптечным инвентарем и лекарственными препаратами, полученными химическим путем, ввела в употребление соединения ртути и азотнокислое серебро. Великий врач и мыслитель Востока Ибн Сина предложил систему испытания действия лекарственных средств, включающую не только наблюдение у постели больного, но и эксперимент на животных, указал на необходимость выявления побочных эффектов, а также взаимодействия лекарств. Дальнейшему развитию химии как основы лекарственного Л. способствовал в 16 в. непримиримый противник средневековой схоластической медицины Парацелы: (Paracelsus) — один из основоположников ятрохимии. Благодаря его трудам в качестве лекарств стали широко применяться минеральные вещества и минеральные воды; он разработал приемы выделения действующего начала из растительных лекарственных средств. Однако достижения отдельных выдающихся врачей не могли изменить общий уровень лечебной медицины того времени, и Л., как правило, оказывалось мало эффективным. В 17 в. известный лейденский анатом и практикующий врач, глава ятрохимической школы Сильвий /F. Sylvius (de la Вое)/ в традициях гуморальной патологии свел все многообразие болезней к двум группам — одни связаны с образованием «кислых», а другие — с образованием «щелочных едкостей». Т.о., открывался соблазнительный путь упрощения лечения — введение либо щелочей, либо кислот. В свою очередь, Санторио (S. Santorio) и другие представители ятрофизики в качестве теоретической основы Л. выдвигали механистические представления об организме как совокупности насосов и рычагов, прессов и жерновов и сводили лечение к потогонным мерам и т.п. Кровопускание как лечебный и даже профилактический метод получило повсеместное распространение, злоупотребление им дошло до абсурда: ни беременность, ни младенческий возраст пациента не могли уберечь от этой процедуры, которая даже в первой половине 19 в. нередко служила непосредственной причиной смерти больного.

Протестом против бесплодного теоретизирования, призывом заменить его непредвзятым врачебным наблюдением у постели больного была, по существу, вся деятельность «английского Гиппократа» Сиденгама (Th. Sydenham), который в 17 в. вновь провозгласил, что задача врача — способствовать целительным силам организма; не надо увлекаться лекарственной терапией, когда отсутствуют специфические средства лечения: «опытный медик должен иногда воздерживаться от всякого лечения, а в другое время употреблять весьма энергичные средства…». Он лечил малярию корой хинного дерева, малокровие — препаратами железа, подагру — диетой и гимнастикой и нередко ограничивался в лечебной практике психотерапевтическим воздействием. В середине 19 в., когда очевидные успехи в разработке физических методов исследования больного и научно обоснованной прижизненной диагностики пришли в противоречие с явным отсутствием научно обоснованной терапии, реакция на царившую полипрагмазию (неоправданное назначение больному одновременно многих лекарств) приняла у Шкоды (J. Skoda) и других видных представителей новой венской школы крайнюю форму — так называемого терапевтического нигилизма: «Мы можем распознать, описать и понять болезнь, но мы не должны даже мечтать о возможности повлиять на нее какими-либо средствами». Как своеобразная антитеза активным методам лечебного воздействия родилась гомеопатия, построенная на умозрительной концепции «similia similibus curantur» («подобное лечится подобным») и других априорных постулатах, но безопасная для больных. Только по второй половине 19 — начале 20 в. в связи с быстрым прогрессом естественных наук, в частности теоретической медицины (патоморфологии, экспериментальной медицины, бактериологии) и техники, начинается становление научно обоснованной терапии. Дальнейшее стремительное развитие химии, физики, техники, биологии, научно-техническая революция, охватившая мир во второй половине 20 в., перевооружили и преобразовали Л. Возможности современных методов Л. выглядят безграничными. Эндоскопия и ультразвук, барокамеры и радиоактивные изотопы, молекулярная биология и иммунохимия сделали доступными для лечебного вмешательства глубоколежащие органы и ткани и интимные механизмы жизнедеятельности. Увеличение арсенала современной терапии, особенно бурное производство фармакологических препаратов, повысило необходимость сравнительной оценки эффекта разных лекарств и нелекарственных способов лечения и требования к обоснованности их применения. Вплоть до 19 в. терапевтическое действие лекарственных средств испытывалось на больном, а экспериментальная проверка фармакологических препаратов проводилась на здоровых животных, т.е. в условиях, далеких от тех, которые присущи деятельности больного организма человека.

Только в 20 в. выдвинутая еще основоположником экспериментальной медицины во Франции Бернаром (С. Bernard) идея необходимости экспериментальной терапии, без которой лечебная практика зачастую слепа, стала общепризнанной. Ее успешное развитие многим обязано методу воспроизведения патологических процессов у животных, т.е. созданию экспериментальных моделей болезни, плодотворно развивавшемуся в СССР школами И.П. Павлова, А.Б. Фохта, Н.Н. Аничкова, Н.Д. Стражеско, А.Л. Мясникова и другими патологами и клиницистами. Теоретическими основами лекарственного Л. стали экспериментальная фармакология (в развитии ее в СССР особую роль сыграла школа Н.П. Кравкова), а затем и фармакология клиническая, основы развития которой в СССР были заложены Б.Е. Вотчалом. Крупных успехов добилась хирургия; оперативные методы Л. стали применяться не только для ликвидации очаговых патологических образований и процессов, но и для эндопротезирования частей органов, для трансплантации органов и тканей. Широко используются искусственные водители ритма сердца (см. Пейсмекер), хронический гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез (см. Плазмаферез, цитаферез). Из лекарственных средств применяются активно влияющие на различные физиологические системы организма сульфаниламиды, антибиотики, гормональные препараты, сердечные гликозиды, цитостатические и психотропные средства, вакцины и сыворотки, что приблизило консервативную терапию к хирургии, как по эффективности, так и по возможным отрицательным последствиям лечебного вмешательства. Лечение требует от определяющего его содержание и методы врача профессиональных знаний и навыков. Для выбора лечебной тактики необходимо установить правильный диагноз болезни или травмы. Неразрывная связь распознавания болезни и ее лечения нашла отражение в известном врачебном афоризме «bene diagnoscitur, bene curatur» (хорошая диагностика — хорошее лечение). Лишь условно, поэтому, можно говорить о «самолечении», когда больной по опыту предыдущего лечения или по аналогии с лечением других лиц использует (часто неэффективно и небезопасно) те или иные способы терапии. Попытки врачевания, предпринимаемые лицами, не имеющими медицинского образования, могут привести к роковым для больного последствиям.

Большой ущерб рациональному лечению больных приносит бытующее одностороннее понимание лечения как приема лекарственных средств, а также предвзятое мнение, что инвазивные методы введения лекарств («капельницы», внутривенные введения, инъекции) более действенны, чем прием препаратов внутрь. Врач постоянно сталкивается с настойчивыми требованиями больных прибегнуть к такому лечению. Наряду с этим не все больные выполняют рекомендации по регулярному приему необходимых им лекарственных средств (часто из боязни побочного действия), и врач должен считаться с возможностью внезапного произвольного прекращения курса лечения, что бывает опасным само по себе в связи с развитием синдрома отмены, феномена рикошета (например, развитие гипертонического криза в связи с отменой клонидина). Нередко лечение приходится назначать при недостатке знаний об установленном у больного заболевании или при отсутствии убедительного диагноза. В этих условиях врач обязан проявить особую осторожность, соблюдая принцип «не вредить!». В широкой врачебной практике часто недоучитывают побочные действия лекарственных средств, несовместимость препаратов при полифармакотерапии. Практически каждое лекарство не лишено ряда побочных эффектов. При применении многих препаратов могут возникать аллергические реакции, особенно часто их вызывают препараты йода, пенициллин, сульфаниламиды, новокаин, анальгин (см. Лекарственная аллергия); у лиц, страдающих аллергией, возможна неадекватная реакция на любое лекарственное средство. Многие высокоэффективные препараты не лишены токсического действия — нефротоксичности, гепатотоксичности, нейро- или миелотоксичности.

Положительное фармакологическое действие также неразрывно связано с определенными неблагоприятными последствиями, к числу которых относят при антибиотикотерапии массовую гибель микробов с выделением эндотоксинов (реакция Герксгеймера — Яриша, «терапевтический» шок), развитие дисбактериоза и следующей за ним грибковой агрессии (кандидоз, глубокие микозы), снижение напряженности иммунных реакций в острый период и отсутствие стойкого иммунитета к перенесенной инфекции, развитие витаминной недостаточности. В США в 70-е гг. госпитализация, обусловленная фармакологическими вмешательствами, превысила госпитализацию по поводу инфекционных болезней. Особенно возрастает опасность развития разного рода осложнений при неоправданном или неграмотном одновременном использовании множества лекарственных средств. Даже при обоснованной полифармакотерапии наблюдаются осложнения лекарственного Л., поскольку невозможно оценить все стороны взаимодействия назначаемых лекарств. Исключение представляют апробированные многолетней практикой официнальные прописи, специально разработанные комбинации препаратов для курсов полихимиотерапии при онкологических заболеваниях (при исключении из комбинации хотя бы одного из препаратов значительно снижается эффект), рациональные сочетания лекарственных средств (например, антиангинальных, антиаритмических средств) при сложном патогенезе функциональных нарушений.

Предпочтительнее добиваться повышения эффективности Л. путем максимального использования нелекарственных методов лечения, а не увеличением числа лекарственных препаратов. Этим усиливается также психотерапевтический эффект лечения, особенно склонных к внушению, мнительных, тревожных пациентов. Снижению побочных действий лекарств и осложнений лечебных процедур способствуют постоянное совершенствование средств и методов Л., внедрение новых методов, в т.ч. хирургических. Так, вместо переливаний крови используют, в зависимости от показаний, трансфузию ее фракций (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, плазмы, альбумина). В лечении сосудистой патологии все большее применение находят эндоваскулярные вмешательства, например чрескожная транслюминальная (сквозьпросветная) ангиопластика (баллонная вазодилатация), селективная эмболизация сосудов; для восстановления проходимости сосудов используется лазерная техника. Потребность в назначении антиаритмических средств нередко исчезает или уменьшается при установке больному искусственного водителя ритма. Расширяется сфера применения трансплантации органов и тканей, в частности костного мозга, почек, сердца, комплекса сердце — легкие, печени, поджелудочной железы, хрусталика глаза, кожных лоскутов. С помощью микрохирургической техники осуществляют успешное приживление оторванных в результате травмы пальцев и целых конечностей.

При значительных успехах в создании новых методов Л. возрастает интерес и к методам народной медицины. Он часто недостаточно обоснован. Народная медицина была и остается интенсивно разрабатываемым источником научной медицины (достаточно назвать некоторые методы рефлексотерапии, использование лекарственных растений), и именно поэтому кустарные попытки излишне увлеченных или корыстно заинтересованных лиц противопоставить ее современной лечебной практике или раскрыть принципиально новые ее возможности малопродуктивны. Характер и объем лечебных мероприятий определяются во многом условными оказания больному лечебно-профилактической помощи — оказывается она неотложно или в плановом порядке. Неотложная терапия состоит в проведении тех лечебных мероприятий, которые необходимы по жизненным показаниям на первом этапе оказания помощи больному (в военной медицине — на данном этапе медицинской эвакуации). Под интенсивной терапией понимают комплекс специализированного лечения, требующий в связи с тяжестью состояния больного применения специальных средств, способов Л. и медицинского оборудования (например, аппарата для искусственной вентиляции легких), а также регулярного контроля за состоянием больного (например, с помощью мониторного наблюдения и специально обученного и тренированного медперсонала). В процессе оказания неотложной помощи может потребоваться реанимация — выведение пациента из состояния клинической смерти, обусловленной нарушениями ритма сердца (см. Дефибрилляция, Электроимпульсная терапия) или прекращением дыхания (см. Искусственная вентиляция легких).

В плановой терапии выделяют поддерживающее лечение (длительный курс лечения, обеспечивающий ремиссию хронического заболевания, вторичную профилактику его осложнений или рецидивов); противорецидивное лечение (лечебные курсы, назначаемые в определенные сроки, сезон или по заранее оговоренным критериям изменения состояния пациента); восстановительное лечение — реабилитацию, т.е. систему преимущественно нелекарственных мероприятий, направленных на расширение физической, психологической и социальной адаптации лиц с нарушениями профессиональной и бытовой дееспособности на почве перенесенного или хронического заболевания. Своевременное лечение значительного числа хронически больных обеспечивает их диспансеризация и регулярное наблюдение за динамикой состояния больного с учетом его возраста, факторов риска, профессиональной и наследственной отягощенности, ранее выявленных заболеваний. Широкая технизация диагностического и лечебного процессов, включение в лечебно-профилактическую помощь, наряду с лечащими врачами, многочисленных специалистов диагностических и лабораторных отделений, узкая профилизация медицинских специальностей объективно затрудняют непосредственный контакт больного с курирующим его врачом, снижают персональную ответственность за выбор Л., способствуют дегуманизации медицины. Врач должен соизмерять возможные вред и пользу как лечебного средства, так и диагностического исследования. Недопустим разрыв между методами диагностики, особенно с применением инвазивных и небезопасных инструментальных исследований, и выбором лечебной тактики. Объем обследования диктуется только необходимостью оптимизировать Л. и осуществить контроль за его адекватностью.

Дополнительное обследование, преследующее исключительно познавательные цели, осуществляют только на добровольных началах после осведомления больного (или его родственников) о сути проводимых процедур. Эти вопросы, так же как комментарий к действиям других врачей и информирование больных и заинтересованных лиц о характере заболевания, о проводимом лечении, требуют строгого соблюдения принципов деонтологии медицинской. Еще нередкие врачебные ошибки, отсутствие психотерапевтических навыков у врача или недостаточный учет особенностей психического состояния и личностных черт больного могут приводить к ятрогенным заболеваниям, нередко с тяжелыми последствиями или длительным снижением работоспособности и качества жизни пациента.

Библиогр.: Вотчал Б.Е. Очерки клинической фармакологии, М., 1965, библиогр; Жмуркин В.П. Фармакотерапия, БМЭ, т. 26, с. 210, М., 1985, библиогр., Кассирский И.А. О врачевании. Проблемы и раздумья, М., 1970, библиогр.; Лакин К.М. и Жмуркин В.П. Развитие клинической фармакологии как научной основы современной фармакотерапии, БМЭ, т. 29, с. 143, М., 1988; Лещинский Л. А. Деонтология в практике терапевта, М., 1989; библиогр.; Эльштейн Н.В. Диалог о медицине, Таллинн, 1984, библиогр.