Крестцово-подвздошный сустав

Крестцово-подвздошный сустав (articulatio sacroiliaca) — парный малоподвижный плоский сустав, образованный ушковидными покрытыми хрящом поверхностями крестца и подвздошной кости. Капсула К.-п. с. прикрепляется по периферии суставных поверхностей. Связочный аппарат сустава показан на рис. 1 и 2. Очень прочной является межкостная крестцово-подвздошная связка, соединяющая своими короткими пучками крестцовую бугристость с подвздошной. Кровь поступает в К.-п. с. по подвздошно-поясничной, латеральной крестцовой и поясничной артериям. Отток ее и происходит в одноименные вены. Лимфа собирается в крестцовые и поясничные лимфатические узлы. Иннервируют К.-п. с. ветви пояснично-крестцового сплетения. Методы исследования. Осмотру и пальпации доступны только задние отделы сустава и то при нерезко выраженной подкожной клетчатке. Боли в области К.-п. с., усиливающиеся при пальпации и нагрузке на сочленение, могут возникать при воспалительных процессах или повреждениях сустава. Выявляемая пальпаторно деформация в сочетании с резкой болезненностью характерна для подвывихов или вывихов К.-п. с. Раскачивающаяся «утиная» походка с болями в области крестцово-подвздошных и лонного сочленений (с диастазом последнего) свидетельствует о посттравматической нестабильности таза. Одним из наиболее информативных методов исследования К.-п. с. является рентгенография. На прямой рентгенограмме суставные поверхности крестца и подвздошных костей проецируются в виде вытянутых овальных теней. По их краям видны дугообразные полоски просветления, соответствующие суставным щелям.

На рентгенограмме в одной из косых проекций суставная щель представлена полосой просветления, края которой соответствуют суставным поверхностям крестца и подвздошной кости. Рентгенологическое исследование К.-п. с. проводят после тщательного очищения кишечника с помощью клизм. Снимки делают в прямой и косых проекциях. Для снимка обоих суставов в прямой проекции кассету помещают поперечно под поясничную область больного, лежащего на спине; верхний край кассеты располагают на уровне остистого отростка LIV. Центральный луч направляют перпендикулярно на середину кассеты. Для рентгенодиагностики травм и заболеваний К.-п. с. важна точная укладка больного: даже при небольшой ротации таза изображения суставов становятся несравнимыми между собой, что может привести к диагностическим ошибкам. При точной укладке щель лонного сочленения соответствует середине крестца. В связи с тем, что щели К.-л. с. расположены косо, производят также снимки в косой проекции: в положении на спине с поворотом на 15—20° в сторону, противоположную исследуемому суставу. Центральный луч направляют вертикально на участок живота исследуемой стороны, расположенный на 3—4 см латеральнее средней линии на уровне верхней передней подвздошной ости. В этих условиях суставная щель располагается по ходу центрального луча. Для сравнения рекомендуется делать косые снимки обоих суставов при идентичных условиях. Кроме снимков в прямой и косой проекциях производят аксиальные снимки. При этом исследуемый сидит на рентгеновском столе и наклоняет туловище кпереди (или кзади); кассету с пленкой располагают под тазом. Наряду с обзорными снимками по показаниям, производят также томограммы К.-п. с. в различных проекциях, снимки с прямым увеличением изображения.

Патология. К вариантам развития К.-п. с. относятся добавочные крестцово-подвздошные сочленения, которые не имеют практического клинического значения и не изменяют биомеханику движений с участием пояса нижних конечностей. Повреждения. Изолированные повреждения связочного аппарата К.-п. с. и внутрисуставные переломы наблюдаются крайне редко. Как правило, они сочетаются с переломом костей таза или разрывом связок лонного сочленения. При этом нарушается стабильность тазового кольца как в переднем, так и в заднем его отделах, что часто сопровождается смещением соответствующей половины таза. Повреждение костной ткани, сосудистых сплетений является причиной массивного кровотечения с формированием обширных забрюшинных гематом (см. Забрюшинное пространство). Иногда это обусловливает появление симптомов, симулирующих повреждение органов брюшной полости. Нередко развивается травматический шок. Положение больного при переломах области К.-п. с. вынужденное — лежа на спине. Смещение костных фрагментов вызывает деформацию тазового кольца, наружную ротацию соответствующей нижней конечности. Наиболее ярко выраженными симптомами являются резкое нарушение функции нижних конечностей и боль в области переломов, усиливающаяся при сдавлении таза или разведении за крылья подвздошных костей. Лечение больных с переломами области К.-п. с. начинают с проведения противошоковых мероприятий.

Особое значение имеет внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову, обеспечивающая полноценное обезболивание (см. Новокаиновая блокада), которую целесообразно проводить перед транспортировкой в стационар (в здравпункте предприятия, в поликлинике); транспортировать больного следует на щите (см. Шинирование). В стационаре при разрыве связок К.-п. с. и лонного сочленения без смещения латерального фрагмента таза (в этом случае разрыв связочного аппарата К.-п. с. диагностируют с помощью рентгенологического исследования по косвенному признаку — диастазу лонного сочленения) пострадавшего подвешивают на гамаке с грузами по 5—8 кг с каждой стороны, сдавливая таз во фронтальной плоскости. При разрывах К.-п. с. со смещением половины таза вначале устраняют смещение путем скелетного вытяжения и после репозиции стягивают таз специальным поясом. При переломах с нарушением стабильности переднего и заднего отделов тазового кольца в связи с опасностью вторичного ротационного смещения пояс не должен сдавливать таз во фронтальной плоскости. Учитывая, что задний отдел тазового кольца несет основную статическую нагрузку, постельный режим должен соблюдаться не менее 12 нед. — до полного сращения костных фрагментов. При несращении связочного аппарата крестцово подвздошного сочленения (или внутрисуставного перелома) нарушается стабильность тазового кольца. В этих случаях показано оперативное лечение.

Изолированные огнестрельные ранения К.-п. с. встречаются редко. Чаще они сочетаются с повреждением других отделов таза и внутренних органов. В диагностике и при выборе тактики лечения ориентируются на тяжесть состояния пострадавшего, ход раневого канала, наличие костных фрагментов в ране и результаты рентгенологического исследования.

Лечение оперативное. Нередко открытые повреждения крестцово-подвздошного сустава осложняются остеомиелитом или флегмоной.

Заболевания. Гнойный сакроилеит возникает как первичное заболевание или вследствие распространения инфекции из остеомиелитического очага в крестце или подвздошной кости. Начало заболевания при остром сакроилеите острое с высоким подъемом температуры тела и быстрым развитием тяжелой интоксикации. Отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Тяжелым осложнением гнойного сакроилеита является формирование гнойных затеков с прорывом в полость таза. Возможно подострое течение заболевания, нередко сакроилеит переходит в хроническую форму с частыми обострениями. Консервативное лечение проводят антибиотиками и средствами, повышающими иммунологическую реактивность организма больного. При неэффективности консервативного лечения и при наличии гнойных затеков, деструкции костной ткани необходима операция. Оперативное вмешательство показано также при хронических формах сакроилеита. Поражения К.-п. с. встречаются при туберкулезе (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез костей и суставов), бруцеллезе, Бехтерева болезни. Операции включают резекцию крестцово-подвздошного сустава и его артродез. На функции таза и тазобедренного сустава артродез К.-п. с. практически не отражается.

Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина, т. 1, М., 1986; Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии, с. 418, М., 1946; Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов, с. 287, М., 1979; Селиванов В.П. и Воронянский Ю.П. Остеомиелиты таза, М., 1975, библиогр.; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., с. 602, М., 1972.