Контрацепция

Контрацепция [contraceptio; лат. contra-против + (con) ceptio зачатие] — предохранение от зачатия. К. применяется в качестве средства планирования семьи, она показана также в тех случаях, когда прогноз возможной беременности неблагоприятен для женщины или будущего ребенка (см. Беременность). Предохранение от нежелательной беременности с учетом возраста женщины, интервала между родами, состояния здоровья женщины и членов семьи способствует снижению гинекологической заболеваемости и перинатальной смертности. Поэтому К. может рассматриваться как эффективный метод первичной профилактики, позволяющий сохранять здоровье женщин и будущего поколения. Важная роль в организации работы по предупреждению нежелательной беременности принадлежит акушерам-гинекологам женских консультаций. Врач должен осуществлять индивидуальный подбор метода К. с учетом его преимуществ и недостатков, возраста женщины и состояния ее здоровья, количества детей в семье, возможных осложнений при прерывании и сохранении беременности.

Существуют следующие методы К., предотвращающие оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом или имплантацию оплодотворенной яйцеклетки: барьерные (механические), спермицидные (химические), ритмический (физиологический), прерванное половое сношение, гормональный, внутриматочный, стерилизация половая. Первые четыре метода К. относят к традиционным, они были распространены до внедрения гормональной и внутриматочной К. Средства, с помощью которых осуществляются барьерные, химические, гормональный и внутриматочный методы К., называют противозачаточными. Степень эффективности любого из методов К. оценивается с помощью индекса Перля, который равен числу случаев беременности, возникших в группе из 100 женщин, пользовавшихся определенным методом К. в течение 12 месяцев. Барьерные (механические) методы контрацепции основаны на использовании средств, создающих механическое препятствие для проникновения сперматозоидов в канал шейки матки, — презерватива, влагалищной диафрагмы и шеечного колпачка.

Презерватив изготавливают из тонкой эластичной резины; скрученный презерватив надевают на половой член в состоянии эрекции до полового сношения. При сухости влагалища презерватив смазывают спермицидной пастой (масло и вазелин разрыхляют резину). Контрацептивная эффективность презерватива относительно низкая, индекс Перля равен 14—18. Использование презерватива позволяет предотвратить заражение болезнями, передающимися половым путем, в т.ч. ВИЧ-инфекцией. Основным недостатком метода является частый разрыв презерватива (он происходит в 1 случае на 150—300 половых сношений). При разрыве презерватива во влагалище необходимо ввести спермицидное средство либо принять таблетку гормонального посткоитального контрацептива. Использование презерватива ограничено также в связи со снижением сексуальных ощущений у обоих супругов. Возможны аллергические реакции на резину (зуд во влагалище), индивидуальная непереносимость. Влагалищная диафрагма, или колпачок КР, представляет собой металлическое кольцо, соединенное с резиновым колпачком, имеющим форму полушария.

Диафрагму вводят во влагалище так, чтобы покрыть шейку матки и создать механическое препятствие для прохождения сперматозоидов в канал шейки матки. Диафрагма выпускается разных размеров — от 50 до 105 мм в диаметре. Нерожавшим женщинам обычно подходит диафрагма диаметром 60—65 мм. Врач подбирает наибольший размер диафрагмы, который не вызывает неприятных ощущений у женщины, и обучает технике ее введения и извлечения. Диафрагму следует вводить непосредственно перед половым сношением, смазав ее спермицидной пастой с обеих сторон. Правой рукой женщина сдавливает металлическое кольцо диафрагмы так, чтобы оно приняло удлиненную форму, и, сидя на корточках, вводит ее во влагалище сводом кзади, затем продвигает по задней стенке влагалища до задней части его свода, после чего нижележащий край диафрагмы прижимает к передней стенке влагалища до соприкосновения с лобковой костью (рис. 1, а—в). Следует пальпаторно проверить расположение диафрагмы — верхний край ее должен упираться в заднюю часть свода влагалища, нижний — в переднюю стенку влагалища, позади лобкового симфиза. При натуживании диафрагма не должна смещаться. Извлекать диафрагму следует через 8—12 ч после полового акта, техника извлечения показана на рис. 1, д. Противопоказаниями для введения влагалищной диафрагмы являются эрозия шейки матки, цервицит, загиб матки кзади, опущение стенок влагалища, разрывы промежности и шейки матки. Не рекомендуется применять диафрагму в течение 2—3 мес. после родов и 1 мес. после аборта.

При пользовании диафрагмой могут быть неприятные ощущения во время полового акта, иногда возникает цисталгия. Женщины, пользующиеся диафрагмой, должны осматриваться акушером-гинекологом не реже одного раза в 3 мес. Индекс Перля при этом методе К. — 12—14. Шеечный колпачок имеет полусферическую форму, утолщенные края, изготовлен из плотной резины. Выпускают колпачки с внутренним диаметром 22, 25 и 31 мм. На шейке матки колпачок удерживается благодаря создающемуся отрицательному давлению. Применяется также более плоский колпачок с наружным диаметром 50—75 мм (колпачок Дюма), он покрывает не только шейку матки, но и свод и верхнюю часть влагалища, поэтому более приемлем при короткой или массивной шейке матки, а также при ее деформации. Колпачок подбирает врач, женщина сама может вводить его после обучения. Перед введением колпачок смазывают с обеих сторон спермицидной пастой, во влагалище он может оставаться в течение 24 ч — 3 дней. Колпачок применяется в тех случаях, когда у женщин возникают трудности с введением влагалищной диафрагмы. Противопоказания к введению колпачка те же, что к применению диафрагмы, контрацептивный эффект этих средств одинаковый. Спермицидные (химические) методы контрацепции основаны на использовании средств, губительно действующих на сперматозоиды.

Медицинской промышленностью выпускаются такие спермицидные средства, как грамицидиновая паста, галаскорбин (влагалищные таблетки). Спермицидная паста (5—6 г) вводится во влагалище за 5—10 мин до полового сношения, таблетки — за 10—15 мин. Химические контрацептивы могут применяться при неглубокой задней части свода влагалища и отклонении шейки матки кзади. При склонности к аллергическим реакциям они не рекомендуются. Индекс Перля — 20—25. С целью К. могут быть использованы также влагалищные спринцевания растворами, обладающими спермицидными свойствами, например 2,5% раствором уксусной кислоты, 0,01% раствором перманганата калия (1 чайная ложка 2% раствора перманганата калия на 1 л воды), 20% раствор хлорида натрия, раствор лимонного сока (сок одного лимона на 0,5 л воды). Индекс Перля — 31. Ритмический метод контрацепции основан на половом воздержании в овуляторный период (с 11-го по 18-й день 28-дневного менструального цикла), когда зачатие наиболее вероятно; индекс Перля равен 24. Несколько эффективнее модификация ритмического метода — так называемый симптотермальный метод, при котором половые сношения допускаются в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла и через 3 дня после овуляции (индекс Перля равен 2, если сношения происходят только после овуляции, и 12, если до и после овуляции).

Симптомы, свидетельствующие об овуляции, определяет сама женщина; к ним относят увеличение количества шеечной слизи, повышение ректальной температуры выше 37°. Ритмический метод не может быть использован при нерегулярном менструальном цикле. Прерванное половое сношение — метод К., основанный на прекращении полового сношения до начала эякуляции. Существенными недостатками метода являются его невысокая эффективность (индекс Перля 18—20), нередко развивающиеся при длительном применении метода неврозы и импотенция у мужчин, тазовые боли у женщин. Гормональная контрацепция получила широкое распространение, с 60-х гг. 20 в. В настоящее время ее используют более 100 млн. женщин. Гормональные контрацептивы обладают почти 100% эффективностью. У женщин, принимающих эти средства, достоверно установлено снижение заболеваемости раком эндометрия, яичников и молочных желез. После прекращения гормональной К. генеративная функция восстанавливается в течение 3—6 мес. Различают таблетированные (оральные), вводимые внутримышечно и имплантируемые под кожу гормональные контрацептивы. Из них наиболее распространены оральные контрацептивы (ОК), число коммерческих наименований которых более 100. По составу выделяют комбинированные эстроген-гестагенные и гестагенсодержащие гормональные контрацептивы. Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы относятся к ОК. Известны одно-, двух- и трехфазные комбинированные эстроген-гестагенные ОК. Однофазные представляют собой таблетки с постоянным содержанием эстрогенов и гестагенов. К ним принадлежат нон-овлон, бисекурин, овулен, содержащие в одной таблетке эстрогены и гестагены в соотношении 1:20 (0,05 мг и 1 мг соответственно), и препараты второго поколения (ригевидон) с более низким содержанием эстрогенов и гестагенов в соотношении 1:5 (0,03 мг и 0,15 мг соответственно).

Однофазные ОК назначают с 5-го дня менструального цикла в течение 21 дня ежедневно по одной таблетке в одно и то же время дня. Недопустимо прерывать прием таблеток, в крайнем случае на следующий день после перерыва следует принять две таблетки. Длительность непрерывного приема нон-овлона, бисекурина, овулена, ригевидона — 2—5 лет при хорошей переносимости. В течение этого времени акушер-гинеколог должен осматривать женщин 1 раз в 3—6 мес. При появлении кровянистых выделений из половых путей на фоне приема указанных препаратов следует на 2—3 дня увеличить дозу до 2 таблеток в день. Прием таблеток прекращают при появлении острой головной боли, боли в груди, ногах, а также за 1 мес. до предстоящего оперативного вмешательства. Эффективность однофазных ОК очень высокая, индекс Перля менее 1. Кроме того, они способствуют регуляции менструального цикла, уменьшению кровопотери во время менструации, исчезновению болей и других болезненных симптомов, связанных с менструацией, обладают выраженным лечебным эффектом при эндометриозе любой локализации, фиброзно-кистозной мастопатии, гиперплазии и полипозе эндометрия, фолликулярных кистах яичников, воспалительных заболеваниях, особенно рецидивирующих, внутренних половых органов.

При применении однофазных ОК возможны осложнения и побочные реакции. Наиболее опасны тромбоэмболия (частота ее 1:100000) и другие заболевания, связанные с гиперкоагуляцией (флебиты, тромбофлебиты). Развитию этих осложнений способствуют такие факторы, как ожирение, сахарный диабет, курение, гипертоническая болезнь, нарушения липидного обмена и тяжелые формы токсикоза беременных в анамнезе. При наличии нескольких неблагоприятных факторов риск развития тромбоэмболии увеличивается в 5—10 раз. Возможны также преходящие метаболические нарушения: гипергликемия, гиперхолестеринемия, повышение уровня триглицерадов, фосфолипидов в крови, а также транзиторная артериальная гипертензия. Препараты, содержащие не более 0,03 мг эстрогенов, не вызывают изменений в плазменном и тромбоцитарном звеньях гемостаза и липидном обмене, что значительно снижает число осложнений и позволяет увеличивать сроки их применения. Противопоказаниями к использованию этих препаратов являются возраст старше 40 лет (35 лет для курящих женщин или при ожирении III—IV степени), артериальная гипертензия, острые заболевания печени или почек, желтуха, перенесенная во время беременности, варикозное расширение вен или посттромботический синдром, опухоль любой локализации (или подозрение на нее), тяжелые токсикозы беременных в анамнезе.

Двухфазные ОК включают таблетки двух типов, предназначенные соответственно для приема в первую и вторую фазы менструального цикла; содержание эстрогенов в них одинаково, но в таблетках, принимаемых во вторую фазу менструального цикла, содержится больше гестагенов. Трехфазные OK (например, трисистон, триквилар) содержат эстрогены и гестагены в различных комбинациях. В таблетках первого типа содержание эстрогенов и гестагенов наименьшее, в таблетках второго типа доза эстрогенов и гестагенов увеличивается, в таблетках третьего типа содержание эстрогенов снижается, а доза гестагенов повышается. Содержание эстрогенов и гестагенов в них соответственно 0,63 и 0,05 мг, 0,04 и 0,075 мг и 0,03 и 0,125 мг. Трехфазные ОК назначают с 1-го дня менструального цикла в течение 21 дня: в первые 6 дней применяют таблетки первого типа, затем 6 дней — второго типа, в последующие 9 дней — третьего типа. Трехфазное введение половых стероидов позволяет обеспечить такое же изменение содержания в крови эстрогенов и гестагенов, как при нормальном менструальном цикле. Эффективность трехфазных ОК очень высокая, индекс Перля менее 1. Эти препараты не вызывают повышения АД, изменений системы гемостаза, нарушений липидного и углеводного обменов, при применении трехфазных ОК снижается содержание в крови липопротеинов низкой плотности, что имеет большое значение в профилактике атеросклероза.

Кроме того, эти препараты оказывают лечебный эффект при различных прогестерондефицитных состояниях (мастопатии, некоторых формах предменструального синдрома, ановуляторных менструальных циклях и др.). Контрацептивное действие комбинированных эстроген-гестагенных ОК заключается в торможении овуляции вследствие подавления овуляторного выброса гонадотропинов передней долей гипофиза, нарушения имплантации в результате торможения секреторных изменений в эндометрии и нарушением проницаемости шеечной слизи для сперматозоидов в канале шейки матки. Гестагенсодержащие контрацептивы включают так называемые мини-пили, содержащие микродозы гестагенов, посткоитальные ОК и средства длительного действия. Мини-пили (например, континуин, фемулен) назначают в непрерывном режиме, ежедневно с первого дня менструального цикла в течение 6—12 мес. Контрацептивное действие их основано на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки, нарушении циклических процессов в эндометрии. Контрацептивная эффективность несколько ниже, чем у эстрогенсодержащих ОК; индекс Перля составляет 1,5—2.

Мини-пили не вызывают метаболических изменений и артериальной гипертензии, практически не нарушают гемокоагуляцию. Побочным действием, ограничивающим применение этих препаратов, является расстройство менструального цикла — длительные мажущие выделения, которые наблюдаются у 12—14% женщин. Противопоказаниями к использованию являются острые и хронические заболевания печени, в т.ч. желтуха, перенесенная во время беременности. Посткоитальные ОК рекомендуются женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью (редкие половые сношения). К ним относят постинор, содержащий 0,75 мг гестагена. Одну таблетку препарата принимают в течение часа после полового сношения. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворенной яйцеклетки вследствие изменений эндометрия и его отторжения в ответ на спад гормонов после приема препарата. Эффективность посткоитальных ОК, осложнения и противопоказания те же, что и при использовании мини-пиль. К гестагенсодержащим контрацептивам длительного действия относят медроксипрогестерона ацетат и норплант. Медроксипрогестерона ацетат, содержащий 150 мг гестагенов, вводят внутримышечно. Первая инъекция проводится на 5-й день менструального цикла, последующие — через каждые 90 дней. Контрацептивное действие этого препарата связано со снижением проницаемости (повышением вязкости) шеечной слизи для сперматозоидов, подавлением овуляторного выброса гонадотропинов, атрофическими изменениями в эндометрии. Основным побочным действием является нарушение менструального цикла (у 20% женщин) — длительные сукровичные выделения, особенно в первые 3 мес.

Противопоказания те же, что и для оральных гестагенсодержащих ОК. Эффективность метода возрастает по мере увеличения срока применения; индекс Перля в первые 3 мес. около 4, затем снижается до 1. Норплант — депо-гестаген, заключенный в капсуле из биодеградирующего материала. Капсулу имплантируют подкожно, в течение 1—2 лет из нее с постоянной скоростью выводится гестаген. Эффективность этого вида К. высокая, индекс Перля менее 1. Побочное действие: первые месяцы после введения капсулы у 12—14% женщин отмечаются ациклические сукровичные выделения из половых путей, иногда возникает аменорея. Внутриматочная контрацепция. Существует более 80 моделей внутриматочных контрацептивных средств (ВМС). Различают инертные и медикаментозные ВМС. Медикаментозные ВМС содержат медь, гестагены (прогестасерт): чаще применяют медьсодержащие ВМС в виде буквы Т и цифры 7 с медной проволочкой, обвивающей их ветви. ВМС нарушают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой маточных труб и обусловленной этим неполноценностью яйцеклетки и с отсутствием в эндометрии благоприятных для имплантации условий; медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие. Эффективность ВМС достаточно высока: индекс Перля при использовании петли Липпса составляет около 4, медьсодержащих ВМС — 1—2. Противопоказаниями для применения ВМС являются острые, подострые воспалительные заболевания половых органов, хронические воспалительные процессы с частыми обострениями, инфекционно-септические заболевания и лихорадка любой этиологии, истмико-цервикальная недостаточность, доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов, полипы канала шейки матки, эритроплакия и лейкоплакия шейки матки; полипоз и гиперплазия эндометрия, туберкулез половых органов, пороки развития матки, внутриматочные синехии, нарушения менструального цикла по типу мено- или метроррагии, анемия, нарушения свертывающей системы крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

ВМС вводит врач с соблюдением правил асептики на 5-й день менструального цикла, после искусственного аборта — сразу (или после очередной менструации), после родов — спустя три месяца. Необходимыми условиями являются нормальная картина крови, I—II степень чистоты влагалища. ВМС вводят в положении женщины на гинекологическом кресле. Обнажают шейку матки с помощью влагалищных зеркал и определяют длину полости матки маточным зондом. Подбирают соответствующее по размеру ВМС, с помощью специального шприца-проводника его вводят через канал шейки до дна полости матки. Выводные нити контрацептива, свисающие из канала шейки матки, обрезают на расстоянии 2—3 см от наружного зева матки. В течение 7—10 дней после введения ВМС половая жизнь запрещена. Врач должен осмотреть женщину через неделю после введения контрацептива, после первой менструации, затем через 3 мес., последующие осмотры проводятся 1 раз в 6 мес. Длительность нахождения ВМС в полости матки 3—5 лет. Женщина должна самостоятельно проверять расположение выводных нитей ВМС. Если она перестает их ощущать, необходимо обратиться к врачу, т.к. в 9—16% случаев может произойти самопроизвольное изгнание контрацептива из полости матки, частота его обратно пропорциональна длительности нахождения ВМС в матке. После введения ВМС возможны скудные кровянистые выделения из половых путей в течение первого межменструального промежутка и более обильные менструации. Эти явления, как правило, исчезают самостоятельно через 2—4 мес.

Самыми частыми осложнениями внутриматочной К. являются боли в низу живота и маточные кровотечения. У 1—2% женщин возникают воспалительные заболевания половых органов, при этом возбудители инфекции проникают в верхние отделы полового тракта по нитям ВМС. Осложнения чаще отмечаются у нерожавших женщин, особенно у имеющих в анамнезе аборт, поэтому ВМС предпочтительнее назначать рожавшим женщинам. При появлении осложнений врач извлекает ВМС за нить, свисающую из канала шейки матки. При обрыве нитей и оставлении ВМС или его части в полости матки извлечение осуществляют под контролем гистероскопии (при отсутствии воспалительного процесса в половых органах). Необходимо иметь в виду, что при нахождении ВМС в полости матки возможно наступление внематочной беременности, прерывание которой также сопровождается сукровичными выделениями из половых путей и схваткообразными болями в низу живота. Для уточнения диагноза необходимо бимануальное и ультразвуковое исследование, при подтверждении диагноза внематочной беременности проводится срочное оперативное вмешательство. К числу редких осложнений относится перфорация матки (частота 1:2000 — 1:5000). Она может быть частичной (внедрение ВМС в мышцу матки в области дна или боковых стенок) и полной (с перемещением части или всего ВМС в брюшную полость). Частичная перфорация может протекать бессимптомно.

Гистероскопия, гистерография, ультразвуковое исследование матки позволяют поставить правильный диагноз и уточнить положение ВМС. Если ВМС частично располагается в мышце матки (перфорация первой степени), возможно его удаление влагалищным путем в условиях стационара; если ВМС находится полностью в мышце матки (перфорация второй степени), то для его удаления применяют чревосечение. Диагноз полной перфорации матки (перфорация третьей степени) подтверждают с помощью лапароскопии, гинекографии (рентгенологическое исследование внутренних половых органов женщин после введения контрастного вещества в полость матки и газа в брюшную полость). ВМС удаляют во время чревосечения. При нахождении ВМС в полости матки может наступить маточная беременность, которая примерно в 50% случаев заканчивается самопроизвольным абортом. Поэтому в подобных случаях целесообразно прерывание беременности. Однако в специальной литературе нет данных об увеличении частоты пороков развития или повреждении плода в случае донашивания беременности при наличии ВМС в матке, т.к. ВМС обычно либо располагается экстраамниально между плодными оболочками, либо покрыто плацентой. У женщин, которые пользовались ВМС, генеративная функция не нарушается. После извлечения ВМС беременность наступает у 30% женщин через 1 мес., у 60% в течение 3 мес. и у 90% в течение одного года.

Библиогр.: Алипов В.И. и Корнов В.В. Противозачаточные средства, Л., 1985; Мануилова И.А. Современные контрацептивные средства, М., 1983; она же, Планирование семьи и здоровье женщины, М., 1988.