Кардиостимуляция

Кардиостимуляция (греч. kardia сердце + лат. stimulatio. от stimulare возбуждать, побуждать) — метод лечения нарушений сердечного ритма с помощью электрических импульсов заданной силы и частоты, воздействующих на миокард и вызывающих сокращения желудочков. Используют специальные аппараты — электрокардиостимуляторы (ЭКС), состоящие из электронной схемы, генерирующей электрические импульсы, электродов и источника питания. В зависимости от назначения различают экстракорпоральные ЭКС (для проведения временной К.) и интракорпоральные ЭКС — автономные устройства, имплантируемые в организм больного (рис.). В качестве источников питания в имплантируемых ЭКС применяются ртутно-цинковые, литиевые батареи или радионуклидные источники, обеспечивающие беспрерывную работу ЭКС в течение нескольких лет. Кардиостимуляция может быть использована для учащения и урежения сердечного ритма. Основными показаниями к учащающей К. являются полная, неполная и перемежающая формы атриовентрикулярной блокады (см. Блокада сердца), сопровождающиеся приступами аритмии Морганьи — Адамса — Стокса (см. Морганьи — Адамса — Стокса синдром); все остальные формы атриовентрикулярной блокады II—III степени, протекающие с гемодинамическими нарушениями, обусловленными брадикардией и не поддающиеся медикаментозной терапии.

Учащающая К. применяется также при нарушениях ритма, возникших в результате передозировки сердечных гликозидов, при поперечной блокаде, осложнившей течение острого инфаркта миокарда. Урежающая К. используется значительно реже, главным образом для лечения некоторых форм пароксизмальной тахикардии. Электроды, по которым проводятся электрические импульсы, могут быть имплантированы в миокард (миокардиальная стимуляция) или в эндокард желудочков сердца (эндокардиальная стимуляция). Для миокардиальной стимуляции электроды фиксируют к миокарду после торакотомии и вскрытия перикарда. Менее травматична и в связи с этим наиболее распространена эндокардиальная стимуляция через электроды, проведенные от ЭКС имплантированного, как правило, под большой грудной мышцей. В зависимости от синхронизации импульсов ЭКС и различных фаз сердечного цикла выделяют асинхронную стимуляцию, Р-волновую синхронную стимуляцию и стимуляцию «по требованию», или так называемую деманд-стимуляцию.

Асинхронная стимуляция обеспечивает поступление импульсов, вызывающих сокращения желудочков независимо от импульсов, вырабатываемых в синусовом узле сердца больного. Как правило, этот метод применяется при полной атриовентрикулярной блокаде. При Р-волновой синхронной стимуляции импульс с предсердия через электрод поступает в стимулятор, усиливается и через определенное время по другому электроду передается на желудочек, т.е. воспроизводится искусственная атриовентрикулярная проводимость. Кардиостимуляторы, работающие «по требованию», включаются только тогда, когда собственная частота сокращений недостаточна, и выключаются при достижении адекватной частоты собственных сокращений. При нормальной работе ЭКС на ЭКГ фиксируется импульс-стимул в виде вертикального штриха, за которым следует вызванный им комплекс QRS. Сокращения предсердий при этом асинхронны с искусственным желудочковым ритмом. Больные подлежат диспансерному наблюдению: в течение первого года после операции оно проводится каждые 4 мес., второго года — через каждые 2 мес., в дальнейшем — ежемесячно. Контроль за больными с имплантированными ЭКС включают определение состояния источника питания и его прогнозирование, оценку состояния электронной схемы, а также назначение лекарственных препаратов, повышающих эффективность кардиостимуляции. Больные с имплантированными ЭКС, как правило, не предъявляют каких-либо жалоб, связанных с проведенной операцией. В некоторых случаях возможно появление неприятных ощущений в области имплантации, которые исчезают через 2—3 мес. по мере образования вокруг ЭКС соединительнотканной капсулы.

Больные с имплантированными ЭКС могут вести обычный образ жизни, выполнять умеренную физическую работу; не рекомендуются резкие движения, воздействие вибрации. Во избежание недоразумений, которые могут возникнуть при прохождении больных через специальный контроль в аэропорту, им выдается сертификат, удостоверяющий факт выполненной операции. Больных необходимо обучить методике самоконтроля, которая заключается в сопоставлении частоты сердечных сокращений и частоты импульсов ЭКС. Для этого можно использовать любой транзисторный радиоприемник, который переводят на диапазон длинных или средних волн, отстраивают от передающей станции и прикладывают к месту имплантации ЭКС. Возникающие при этом в радиоприемнике звуковые сигналы соответствуют импульсам, вырабатываемым ЭКС. Подсчитывают число этих импульсов и соотносят их с числом сердечных сокращений, определяемых при подсчете пульса. В норме за каждым звуковым сигналом должна следовать пульсовая волна на периферической артерии. Для проверки функционирования ЭКС, обеспечивающего стимуляцию «по требованию», необходимо временно отключить Р-запрещающее устройство стимулятора. Для этого к месту имплантации ЭКС прикладывают постоянный магнит, после чего ЭКС начинает работать в асинхронном режиме. Различия в частоте пульса и частоте импульсов ЭКС не должны превышать ± 4 в 1 мин.

Для стимуляции «по требованию» характерно отсутствие импульсов ЭКС при частоте пульса, превышающей его ритм. Если при обследовании больного зафиксированы расхождения частоты сердечных сокращений и частоты ЭКС (± 4—8 и более в 1 мин), рекомендуется направить больного в специализированный центр кардиостимуляции для выяснения причин этих расхождений. Нарушения нормального режима функционирования ЭКС могут быть обусловлены истощением источника питания, нарушением функции электрода, повышением порога стимуляции, восстановлением собственного синусового ритма (при асинхронной стимуляции). Истощение источника питания проявляется значительным учащением (более 8 в 1 мин) или урежением (менее 8 в 1 мин) частоты стимуляции по сравнению с указанными в паспорте аппарата. Больной с признаками истощения источника питания должен быть госпитализирован в кардиохирургический центр для замены ЭКС. Нарушения функции электрода могут быть связаны с его переломом, смещением или повреждением изоляции При этом на ЭКГ регистрируется снижение амплитуды импульсов ЭКС; предсердия и желудочки сокращаются асинхронно. Повреждение изоляции электрода приводит к шунтированию тока вне сердца, что проявляется резким возрастанием амплитуды импульсов ЭКС, которые, однако, не навязывают ритм сердечных сокращений.

Сходные признаки характеризуют и смещение электрода, в частности его внедрение в стенку правого желудочка. Лечение больных с нарушением функции электрода проводится в кардиохирургическом стационаре. В первые 1—2 мес. после имплантации ЭКС отмечается постепенное повышение порога стимуляции, который затем стабилизируется и не оказывает существенного влияния на режим стимуляции. Однако при чрезмерном развитии фиброзной ткани вокруг электрода возможно резкое повышение порога стимуляции, превышающего амплитуду импульса ЭКС. В этом случае сердце не отвечает на импульсы ЭКС, а на ЭКГ регистрируются стимулы без ответа желудочков. Лечение больных с подобным осложнением направлено на понижение порога стимуляции. Для этого применяют кортикостероиды, уменьшающие воспалительные явления, препараты калия, симпатомиметики (изадрин).

При неэффективности медикаментозного лечения больного необходимо госпитализировать в кардиохирургический центр для замены электрода и перехода на миокардиальную стимуляцию. Опасным осложнением является восстановление синусового ритма больного при асинхронном режиме стимуляции. Если частота синусового ритма превышает частоту ЭКС, возможно возникновение парасистолии вследствие конкуренции двух источников ритма. Подобное осложнение может привести к фибрилляции желудочков. Больного необходимо срочно госпитализировать в кардиохирургический стационар, где проводится лечение, направленное на понижение возбудимости миокарда, — назначают b-адреноблокаторы, хинидин, препараты калия. При устойчивой парасистолии показана замена асинхронного ЭКС на стимулятор типа «деманд». К числу возможных осложнений, связанных с постоянной К., относят нагноение ложа ЭКС. Оно проявляется гиперемией, инфильтрацией, болезненностью в области ложа. Больному показана госпитализация в кардиохирургический центр для налаживания временной К., удаления ЭКС и санации его ложа.

Библиогр.: Амосов Н.М. и Бендет Я.А. Терапевтические аспекты кардиохирургии, Киев, 1983.