Документация медицинская

Документация медицинская — система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа. Во всех однотипных медицинских учреждениях ведется унифицированная первичная Д. м., установленная перечнем, в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т.д.), формат и сроки его хранения. Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, утвержденном Минздравом. Унификация документов значительно облегчает разработку материалов, создает условия для механизированной обработки данных с применением электронно-вычислительной техники. Медицинский учет отражает объем и характер работы учреждений здравоохранения и необходим для планирования мероприятий по улучшению состояния здоровья и оказания медпомощи населению, оценки качества и эффективности деятельности медицинских учреждений, обеспечения медико-статистической информацией органов управления здравоохранением различных уровней.

По своему назначению учетные документы делятся на несколько групп. Документы первой группы предназначены для записей результатов наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно-диагностических назначений. К этим документам в стационарных учреждениях относятся «Медицинская карта стационарного больного» (форма № 003/у), а также ее важнейшие модификации: «Медицинская карта прерывания беременности» (форма № 003—1у), «История родов» (форма № 096/у); история развития новорожденного (форма № 097/у). Аналогом этих документов в амбулаторно-поликлинических учреждениях являются «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 25/у—87) и «История развития ребенка» (форма № 112/у): в дошкольных и школьных учреждениях — «Медицинская карта ребенка» (форма № 026/у); в женских консультациях — «Индивидуальная карта беременной и родильницы» (форма 111/у).

Существуют также карты, адаптированные к деятельности специализированных учреждений (диспансеров), например «Медицинская карта больного туберкулезом» (форма № 081/у). Основными направлениями развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года предусмотрено сократить количество учетных и отчетных материалов. Это требует изменения объема и содержания медицинской документации. Так, утвержденная в 1987 г. новая форма медицинской карты амбулаторного больного включает долговременную и оперативную информацию, что позволяет при обращениях пациента к специалистам поликлиники (амбулатории) по поводу заболевания или при профилактическом осмотре заполнять специальные вкладыши (путем подчеркивания или вписывания в соответствующие графы), которые вклеиваются в карту.

Вторая группа учетных документов предназначена для обеспечения преемственности и взаимосвязи между отдельными этапами (звеньями) оказания медпомощи. Эти документы содержат основные сведения о заболевших и служат оперативным сигналом для проведения необходимых санитарно-профилактических и лечебных мероприятий. К ним относятся «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (форма № 027/у); «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (форма № 058/у); «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» (форма № 089/у); «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (форма № 090/у) и др.

Третья группа документов отражает в основном объем выполняемой медперсоналом работы. К ним, в частности, относится «Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации» (форма № 039/у), в котором ежедневно учитываются отработанное время, количество принятых больных и лиц, обследованных с профилактической целью; «Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)» (форма № 116/у); «Журнал учета процедур» (форма № 029/у) и др.

Существует также документация, используемая на станциях скорой помощи, в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, лабораториях, входящих в состав медицинских учреждений, в санитарно-профилактических учреждениях. Наряду с сокращением количества форм учета, возникает потребность в новых учетных документах. Особое место среди них занимает «Карта учета диспансеризации» (форма № 131/у—86), которая, с одной стороны, дает возможность поликлинике (амбулатории) провести персональный учет населения, проживающего на территории обслуживания и прикрепленного для прохождения ежегодной диспансеризации; с другой — осуществить учет проведенных лабораторно-инструментальных исследований, обследований специалистами в соответствии с установленным объемом. В основном Д. м. применяется в системе здравоохранения, но ряд документов используется также органами и учреждениями других ведомств. например, «Врачебное свидетельство о смерти» — форма № 106/у (см. Свидетельство о смерти), «Медицинское свидетельство о рождении» (форма № 103/у), листок нетрудоспособности являются основанием для регистрации рождений и смертей, заболеваний с временной утратой трудоспособности, для выплаты различных пособий, получения льгот и пр.

Первичная Д. м. используется для составления медицинской отчетности — системы документов установленной формы, представляемых различными медицинскими учреждениями и органами управления здравоохранением вышестоящим органам. Основу медицинской отчетности составляют годовые отчеты учреждений и органов управления здравоохранением. Имеется также ряд отчетов более частой периодичности: о движении инфекционных заболеваний, о заболеваниях туберкулезом, раком и др. Основным документом медицинской отчетности является унифицированный «Отчет лечебно-профилактического учреждения» (форма № 1 — годовая). 

Персональная ответственность за соблюдение отчетной дисциплины возложена на руководителей учреждений. Предусмотрена система административных мер, направленных на борьбу с преднамеренными искажениями отчетности, с представлением недостаточно проверенных данных. Основные требования, предъявляемые к заполнению Д. м.: достоверность, медицинская грамотность, полнота и своевременность записей. Д. м. по своему характеру относится к документам сугубо служебного назначения и должна быть доступна только лицам, профессионально с ней связанным. Военно-медицинская документация — система документов, используемых военно-медицинской службой в мирное и военное время. По содержанию и назначению военно-медицинская документация подразделяется на документы по управлению службой, учетные, отчетные и справочные. Документы могут быть письменными (текстовыми или формализованными), графическими, а также в виде звукозаписи, фотоснимков. Любой военно-медицинский документ должен быть простым и кратким, содержать достоверные, полные, точные и сравнимые сведения. Перечень, формы, правила составления основных документов устанавливаются соответствующими приказами и указаниями Министра обороны, его заместителей, начальника Центрального военно-медицинского управления и других должностных лиц. Документы по управлению медицинской службой предназначаются главным образом для планирования медицинского обеспечения и работы медицинских частей и учреждений, оформления принятых решений, доведения до подчиненных директив, приказов и распоряжений и др.

Учетные военно-медицинские документы могут быть индивидуальными (медицинская книжка военнослужащего, история болезни, первичная медицинская карточка, эвакуационный конверт, карточка учета раненых и больных, справка о ранении, заболевании, карточка учета травматических повреждений и др.) и коллективными (книга учета специальных диагностических исследований, амбулаторный журнал, ведомость эвакуированных раненых и больных и др.). Учетные документы обеспечивают регистрацию данных о состоянии здоровья и физического развития, состояния больных (раненых), проведенных лечебно-диагностических мероприятиях, заболеваемости, травматизме, трудопотерях личного состава, а также деятельности медицинских подразделений, частей, учреждений и др. Первичная медицинская карточка способствует преемственности и последовательности в оказании медпомощи. Отчетные военно-медицинские документы (срочные и внесрочные) предназначены в основном для характеристики объема работы медицинской службы (отдельных частей и учреждений), итогов выполнения поставленных задач; они позволяют проводить анализ различных сторон деятельности медицинской службы, медицинских подразделений, частей и учреждений. Срочные (табельные) документы представляются в сроки, определенные табелем срочных донесений или вышестоящим начальником. Справочные документы (таблицы, схемы, графики и др.) содержат нормативную информацию, необходимую для управления медицинской службой.

Библиогр.: Поликлиническое дело, под ред. В.А. Миняева, с. 303, М., 1987; Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения, под ред. Ю.П. Лисицына, т. 2, с. 121 и др., М., 1987; Случанко И.С. и Церковный Г.Ф. Статистическая информация в управлении учреждениями здравоохранения, с. 16, М., 1983.