Головная боль
Головная боль — болевые ощущения в области мозгового черепа, частый симптом различных заболеваний и патологических состояний. Боли, локализующиеся ниже орбитомеатальной линии (идет от наружного угла глаза к наружному слуховому проходу и далее к I шейному позвонку), относятся к лицевым (прозопалгия) и шейным. Несмотря на то, что разделение это условно, оно имеет топико-диагностическое значение. Причины Г. б. многообразны. Она может быть обусловлена патологическим процессом, первично развивающимся в головном мозге, его оболочках, сосудах головы, костях черепа, его мягких покровах, а также разнообразными заболеваниями, возникающими в других органах и системах. Различные патофизиологические процессы, симптомом которых является Г. б., вызывают прямое или опосредованное (например, изменение гомеостаза, вазомоторных реакций) раздражение экстра- и интракраниальных болевых рецепторов или изменяют порог их чувствительности.
Раздражение может быть механическим (непосредственное воздействие внешнего фактора или патологического очага с натяжением, смещением, сдавливанием, расширением внутричерепных структур), термическим (повышение температуры тела, прямое переохлаждение или перегревание головы), химическим (воздействие эндогенных и экзогенных химических веществ, снижающих болевой порог, например при уремии, пищевых отравлениях и алкогольной интоксикации). Воспринимающие раздражения нервные окончания распределены в голове неравномерно. Большое количество чувствительных экстракраниальных рецепторов имеется в мягких тканях головы (коже, мышцах, апоневрозе, периосте черепа), стенках поверхностных артерий головы, например затылочной, лобной, поверхностной височной. Основной интракраниальной чувствительной структурой служит твердая мозговая оболочка, особенно базальные ее отделы в средней черепной ямке, а также образованные ею стенки венозных синусов, дупликатуры намета мозжечка, большого серповидного отростка, зоны вокруг крупных артериальных стволов.
Обширной болевой рецепторной зоной внутри черепа являются также сосуды основания мозга, составляющие виллизиев круг, их крупные ветви и крупные менингеальные артерии. Нервные волокна, несущие болевые импульсы из экстрацеребральных зон и твердой мозговой оболочки, входят в основном в состав тройничного и, в меньшей степени, блуждающего и языкоглоточного нервов. Болевые импульсы из сосудов основания мозга проходят по вегетативным сплетениям, заложенным в стенках этих сосудов, затем частично переходят в сплетение внутренней сонной артерии и частично в систему блуждающего и тройничного нервов. Импульсы раздражения периферических болевых окончаний достигают коры головного мозга и воспринимаются как ощущение локальной или диффузной головной боли. Боль, возникающая при раздражении экстра- и интракраниальных чувствительных образований, проецируется в определенные зоны головы.
Например, Г. б., появляющаяся при раздражении кожи, мышц, апоневроза, периоста, как правило, отмечается в зоне иннервации чувствительных нервов головы (рис. 1). При вовлечении в процесс вегетативных нервных волокон, содержащихся в этих нервах, проекция боли менее четкая, боль становится диффузной, может распространяться в зону иннервации других нервов. При раздражении болевых окончаний в стенках экстракраниальных артерий болевая зона располагается по ходу основных артериальных стволов и их крупных ветвей (рис. 2). На ранних этапах патологического процесса правильная оценка этой проекционной боли служит ориентиром для направления больного на необходимые диагностические исследования. При раздражении различных отделов твердой мозговой оболочки появляются проекционные боли разной локализации. Так, например, при патологическом процессе в передней черепной ямке боль проецируется преимущественно в супра- и периорбитальную область, при патологическом процессе в средней черепной ямке — в височно-околоушную область, в задней черепной ямке — в затылочную и позадиушную область (рис. 3).
Раздражение оболочечных (рис. 4) и крупных внутримозговых артерий (рис. 5) также вызывает локальные проекционные боли. Болевые ощущения от стенок сосудов могут широко иррадиировать в область головы и шеи благодаря связи сосудистых сплетений головы с шейной частью симпатического ствола (см. Вегетативная нервная система). Ткань мозга и паутинная оболочка не имеют болевых рецепторов; в мягкой мозговой оболочке и венах мозга содержится небольшое их количество. Полиморфизм этиологии и патогенеза Г. б. обусловливает ее клиническое многообразие. Она может быть локальной, охватывать половину головы (гемикрания) и быть диффузной. В одних случаях боль развивается остро, приступообразно, в других носит периодический длительный или постоянный характер. Нередко Г. б. закономерно связана с метеорологическими факторами, например усиливается в определенное время года, при резком изменении атмосферного давления, при росте влажности воздуха и др.
У женщин существенное влияние на характер Г. б. оказывают гормонально обусловленные циклические изменения болевого порога. Разнообразна и личностная окраска Г. б., имеющей одну и ту же причину. У одних голова «побаливает», у других она «раскалывается», причем описываемая пациентом интенсивность боли не всегда адекватна тяжести заболевания, симптомом которого она является. В практическом плане целесообразно различать следующие виды Г. б.: сосудистую (мигрень и сосудистую дистоническую немигренозную Г. б.); связанную с органическими заболеваниями головного мозга и его оболочек; отраженную (иррадиирующую) при внечерепной патологии головы (заболевания глаз, ушей, носа, зубов); боли шейного происхождения; психогенную; связанную с заболеваниями внутренних органов, различными инфекционными болезнями; посттравматическую. Основной формой сосудистой Г. б. является мигрень — повторяющиеся приступы боли, как правило, односторонней, варьирующие по частоте и продолжительности, но имеющие у данного больного стереотипный характер.
Сосудистая немигренозная Г. б., являющаяся следствием нарушения тонуса экстра- или интракраниальных сосудов, не имеет строгой периодичности, нередко бывает пульсирующей, сжимающей, быстро приобретает диффузный характер, сопровождается ощущением тяжести в голове. Г. б. такого типа может отмечаться при церебральной сосудистой недостаточности, резком повышении АД, гипоксических состояниях, отравлении угарным газом, после приема нитратов и нитритов, после судорожного припадка у больных эпилепсией, после употребления алкоголя (похмельная Г. б.), при резких аллергических и анафилактических реакциях. К сосудистой относится и Г. б. при атеросклерозе, которая, как и при гипертонической болезни, обычно наблюдается утром и длится несколько часов. Условно к группе сосудистой может быть причислена Г. б. при инсультах, подоболочечных кровоизлияниях.
При воспалительных и невоспалительных заболеваниях головного мозга и его оболочек Г. б. может быть ранним, основным или единственным признаком начинающегося заболевания (опухоли, абсцесса, эпи- и субдуральной гематомы, менингита, арахноидита, энцефалита). В начальных стадиях заболевания она нередко бывает ограниченной, являясь следствием раздражения того или иного участка оболочек мозга, а также сосудов и нервов в полости черепа. При органических объемных процессах Г. б., как правило, постоянная, часто возникает ночью, ранним утром, усиливается при перемене положения головы, физической нагрузке, натуживании. С течением времени она прогрессирует вследствие присоединения нарушений циркуляции цереброспинальной жидкости, развития венозного застоя, отека и дислокации мозга (см. Головной мозг, патология). Об этом свидетельствуют головокружения, нарушение зрения, застойные соски зрительных нервов. Г. б. при этом нарастает, становится нестерпимой. Г. б. — обязательный симптом внутричерепных воспалительных процессов, сопровождающихся повышением внутричерепного давления и воздействием инфекционно-токсических факторов на рецепторы мозговых оболочек.
Диффузная нарастающая Г. б. — ранний симптом менингитов. В этих случаях Г. б. постоянная, на ее фоне развиваются менингеальный синдром, нарушения сознания, повышается температура тела. При хронических менингитах и энцефалитах Г. б. менее интенсивна, но периодически она усиливается, имеет диффузный характер, прогрессирует по мере развития других неврологических симптомов. Головная боль при глаукоме, увеите, воспалении придатков глаза, травмах глаза, аномалиях рефракции и неравномерном напряжении глазных мышц может быть единственным проявлением этой патологии. При остром повышении внутриглазного давления развиваются приступы Г. б. пульсирующего характера. Боль локализуется в глазнице, височной области, области лба. Сильные приступы сопровождаются тошнотой, иногда рвотой. При хронической глаукоме Г. б. может появляться в связи с физической нагрузкой, но чаще после длительного пребывания в темноте, эмоционального стресса (см. Глаукома).
При увеите боль, начавшаяся в глазу, приобретает характер невралгии тройничного нерва, затем распространяется на половину головы, носит острый, стреляющий, сверлящий характер, иррадиирует в зубы, ухо. Аномалии рефракции проявляются Г. б. обычно после длительного напряжения зрения (чтение, длительный просмотр телевизионных передач и др.). Отмечаются боли в лобной и височной областях, которые затем распространяются на всю голову, после отдыха утром Г. б. не бывает. Закономерно ее возникновение в середине и конце рабочего дня, когда помимо Г. б. появляется чувство напряжения мышц шеи и стягивания покровов головы. Неравномерное напряжение глазных мышц, возникающее после травмы глаза или вследствие перенесенных неврологических заболеваний также может вызвать Г. б., главным образом в теменно-затылочной области, сопровождающуюся чувством стягивания покровов головы.
Иррадиирующая Г. б. (в глубине глазниц, в области лба, темени, затылочной, позадиушной области) может наблюдаться при патологических процессах в полости носа и околоносовых пазухах, в ухе, являющихся обширными рецепторными зонами. При острых процессах Г. б. может быть очень интенсивной, носить невралгический или пульсирующий характер, усиливаться при наклоне головы, резких движениях. Тупая распирающая Г. б. может сопровождать вазомоторный ринит, сенную лихорадку. Г. б. преимущественно в затылочной области, иногда имеющая стягивающий характер, связана с врожденными аномалиями шейного отдела позвоночника (см. Краниовертебральные аномалии), шейным остеохондрозом (см. Позвоночного нерва синдром), посттравматическими изменениями этого отдела позвоночника.
При шейном остеохондрозе могут отмечаться корешковые боли в шее и надплечьях, различные шейно-плечевые синдромы. Г. б. локализуется вначале в области затылка (иногда односторонняя невралгия большого затылочного нерва), затем становится двусторонней, распространяется кпереди, иррадиирует и области глазниц. Может иметь характер постоянного стягивания черепа, болезненности кожи головы; усиливается при натуживании, кашле. После длительного вынужденного положения головы во время работы (у маляров, крановщиков), после сна в неудобном положении может закономерно возникать Г. б., которая длится несколько часов, сопровождается ощущением напряжения мышц шеи и головы. Особый характер и тяжесть имеет Г. б. при краниоспинальных опухолях. Травматические изменения в шейном отделе позвоночника после резкой ретро- или антефлексии головы, нередко возникающие при транспортных авариях, у ныряльщиков, боксеров являются причиной развития так называемой шейной мигрени. Под влиянием травмы усиливаются или начинают развиваться дистрофические процессы в костно-связочном аппарате шейного отдела позвоночника, создаются условия для раздражения симпатического сплетения позвоночных артерий, компрессии шейных корешков. При этом характерна мигренозная Г. б., обычно сочетающаяся с болью в шее при движениях головы, головокружением, постоянным звоном в ухе, иррадиацией боли в надплечье, руку.
К психогенной Г. б. относят ощущение боли в голове у больных при депрессии, ипохондрическом синдроме, истерии. Патогенез Г. б. у психически больных недостаточно ясен, однако этот симптом нередко служит первым проявлением психического заболевания; у больных истерией, неврастенией Г. б. различного характера (тупая, стягивающая, сверлящая) — постоянный симптом. Психогенная Г. б. значительно чаще наблюдается у женщин, характеризуется постоянством (реже носит приступообразный характер), закономерно связана со стрессом, психическими травмами, эмоциональным напряжением. Описывая свои болевые ощущения, пациенты обычно сообщают другие особенности своего состояния, пытаясь подсказать врачу причину «постоянных мучений». Физическая активность, смена обстановки нередко приводят к временному уменьшению или исчезновению головной боли.
Посттравматическая Г. б. — один из основных и постоянных симптомов черепно-мозговой травмы. Она может быть ранней (появляется непосредственно или в течение первого дня после травмы), поздней (возникает через несколько дней) и хронически поздней (отмечается через 2—3 мес.). Деление это условно, продолжительность периода Г. б. и ее интенсивность не пропорциональны тяжести повреждения, глубине и длительности нарушений сознания, выраженности других неврологических симптомов. Посттравматическая Г. б. может иметь характер сосудистой, гипертензионной, невралгической боли разной локализации. О перенесенной травме головы могут свидетельствовать анамнестические или объективные данные (например, на рентгенограмме могут обнаруживаться следы перелома костей черепа). Головная боль является распространенной жалобой больных, обращающихся к специалистам различного профиля. Уточнение локализации Г. б. (особенно на раннем этапе заболевания), ее характера, времени возникновения, степени тяжести, сопутствующих проявлений, факторов, провоцирующих или снимающих Г. б., является основой первичной, ориентировочной диагностики и выбора направления обследования больного.
Помимо тщательного изучения анамнеза необходимо провести комплексное амбулаторное обследование: офтальмологическое (исследование глазного дна, измерение внутриглазного давления), неврологическое (выявление органических неврологических симптомов), рентгенологическое (краниография, рентгенография шейного отдела позвоночника), общесоматическое (анализ крови и мочи, обязательное измерение АД в течение нескольких дней) и др. Комплексное обследование помогает выявить причину Г. б. и назначить необходимое лечение. При затруднениях в диагностике основного заболевания больного следует направить в стационар для проведения дополнительного обследования — эхоэнцефалографии, ультразвуковой допплерографии (исследование кровотока в магистральных сосудах головы), реоэнцефалографии (исследование тонуса мозговых сосудов), компьютерной томографии головы как наиболее информативного метода диагностики, исследования цереброспинальной жидкости. Лечение Г. б. должно быть направлено на основное заболевание. В качестве средств симптоматической терапии часто используют анальгетики, назначают препараты эрготамина в сочетании с алкалоидами красавки и другими препаратами (беллоид, белласпон, беллатамин), но-шпу. Некоторым больным помогает стягивание головы полотенцем, резиновыми бинтами, тепло (например, грелка) или холод (пузырь со льдом); применяют также методы рефлексотерапии. См. также Боль.
Библиогр.: Акимов Г.А., Ерохина Л.Г. и Стыкан О.А. Неврология синкопальных состояний. М., 1987; Мисюк Н.С. и Пригун П.П. Головные боли, Минск, 1985, библиогр.; Шток В.Н. Головная боль, М., 1987, библиогр.
