Гемодиализ

Гемодиализ (haemodialysis; греч. haima кровь + dialysis разложение, отделение) — метод внепочечного очищения крови от веществ с малой и средней молекулярной массой путем диффузии и частично конвекции (ультрафильтрации) через искусственную полупроницаемую мембрану. Показан при острой и хронической почечной недостаточности, отравлениях диализируемыми ядами, многих лекарственных интоксикациях, а также в случаях тяжелых нарушений электролитного состава крови. Применение Г. необходимо когда скорость клубочковой фильтрации падает до 15—10 мл/мин, концентрация мочевины в крови увеличивается до 30 ммоль/л и выше, креатинина свыше 700 мкмоль/л, возникают гиперкалиемия, метаболический ацидоз, жидкостная перегрузка с картиной «влажных легких». Г. показан также в случаях эндотоксемии, обусловленной острой дистрофией печени, массивным цитолизом (рабдомиолиз), при выраженных гиперкальциемии, гипермагниемии, гиперурикозурии.

При хронических заболеваниях почек проводить Г. начинают, когда почечная недостаточность уже не поддается консервативной терапии и переходит в терминальную стадию, когда полностью исчерпаны возможности поддержания удовлетворительного гомеостаза, появляются тягостные симптомы уремической интоксикации (диспептические расстройства, запах мочи в выдыхаемом воздухе, анемия, кровоточивость, сухость и желтушное окрашивание кожи, зуд, нарушение сна и др.). Абсолютным признаком декомпенсированной уремии и показанием к Г. считают перикардит. Г. может потребоваться и в связи с временным ухудшением функции почек, например обусловленным обострением основного заболевания.

Применение программного Г. противопоказано больным со злокачественными новообразованиями, гемиплегией, органическими расстройствами психики, некоторыми контагиозными инфекциями. Неблагоприятными условиями для проведения Г. являются некорригируемая артериальная гипотензия, продолжающееся внутреннее кровотечение, гемофилия. Гемодиализ проводят с помощью аппарата искусственной почки. В основе его работы лежат принципы диализа, позволяющего удалить из плазмы крови вещества с небольшой молекулярной массой (электролиты, мочевину, креатинин, мочевую кислоту и др.), и частично ультрафильтрации, с помощью которой выводятся избыток воды и токсические вещества с более высокой молекулярной массой. Несмотря на разнообразие конструкций, все аппараты искусственной почки имеют одну схему и состоят из диализатора, устройства для приготовления и подачи в диализатор диализирующего раствора, перфузионного устройства, обеспечивающего продвижение крови через диализатор, и монитора.

Диализатор — основная часть аппарата. Важнейшим функциональным элементом его является полупроницаемая диализная мембрана, которую изготовляют из естественного материала — купроаммониевой целлюлозы (купрофан), гидратцеллюлозы, ацетатцеллюлозы, модифицированной целлюлозы (нефрофан), а также из синтетических материалов — сополимера акрилонитрила, полисульфона, эгилвинилалкоголя, метилметакрилата. Мембрана разделяет внутреннее пространство диализатора на две части (для крови и раствора), каждая из которых имеет свой вход и выход. Площадь мембраны в диализаторах для взрослых составляет от 0,8 до 2 м2, в диализаторах для детей — от 0,2 до 0,6 м2. Проницаемость для воды и других растворенных веществ у каждого типа мембран зависит от их толщины, количества и диаметра пор. Выпускают мембраны толщиной 8, 11, 15 и 30 мкм. Диаметр пор варьирует от 0,5 до 5 нм. Гидравлическую проницаемость мембран характеризуют по коэффициенту ультрафильтрации. Выпускают диализаторы малой (2—3 мл/ч*мм рт. ст.), средней (4—6 мл/ч*мм рт. ст.), высокой (8—12 мл/ч*мм рт. ст.) гидравлической проницаемостью. У гемодиафильтров этот показатель составляет от 20 до 60 мл/ч*мм рт. ст.

Высокопроницаемые диализаторы и гемодиафильтры рекомендуется применять только с аппаратами, в которых предусмотрен прецизионно точный флоуметрический или волюметричсский контроль за количеством удаляемой жидкости. Диализирующий раствор по составу близок к ультрафильтрату плазмы и предназначен корригировать уремические нарушения солевого и кислотно-основного состава крови. В качестве буферного основания в диализирующий раствор добавляют определенное количество натрия ацетата или натрия гидрокарбоната. В раствор для постоянного Г. с той же целью вводят натрия лактат. Аппарат искусственной почки предназначен для приготовления диализирующего раствора перфузии диализатора кровью и раствором гепаринизации крови в диализаторе, ультра фильтрации и слежения за ходом процедуры (мониторинга). Диализирующий раствор приготовляют из солевого концентрата и очищенной воды с помощью индивидуальной или центральной системы. Далее раствор в аппарате подогревается до t° 38—39°, освобождается от воздуха, проверяется на содержание солей и подается с определенной скоростью и под определенным давлением в диализатор. Перегретый или имеющий неправильный состав раствор сливается в дренаж, минуя диализатор. Диализатор с кровопроводящими магистралями составляет систему экстракорпоральной циркуляции.

Перфузионным насосом, установленным на артериальной линии, кровь извлекается у больного и под давлением прокачивается через диализатор, где она очищается. Скорость перфузии крови — обычно в пределах 250—350 мл/мин, но при ультракоротком Г. достигает 500—600 мл/мин. Для введения гепарина в аппарате предусмотрен специальный дозатор, а в магистрали — отвод для присоединения шприца. Для постоянного Г. со спонтанной артерио-венозной перфузией аппарат искусственной почки не нужен. Система экстракорпоральной циркуляции состоит из маленького диализатора и коротких кровопроводящих линий без венозной пузырьковой камеры. Используется стерильный готовый раствор, расфасованный в пластиковые контейнеры по 4,5—5 кг. Перед проведением процедуры аппарат искусственной почки стерилизуют и промывают, подключают канистру с концентратом солей, подсоединяют диализатор с трубчатыми магистралями, промывают их изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином. Через сосудистый доступ соединяют диализатор с пациентом, заполняют диализатор кровью, одновременно в систему вводят гепарин для предупреждения свертывания крови. Присоединяют аппарат к больному вено-венозным или артериовенозным способом.

При необходимости многократного применения Г. пациенту имплантируют наружный артериовенозный шунт или накладывают подкожное соустье между артерией и веной (см. Сосудистые доступы при внепочечных методах очищения крови). С помощью монитора осуществляют контроль и регуляцию химического состава, рН, давления и температуры диализирующего раствора, скорости его прохождения, давления крови в аппарате и др. Безопасность пациента обеспечивают специальные технические устройства, защищающие его от воздушной эмболии, утечки крови в диализат, избыточной ультрафильтрации, бактериального загрязнения. Предусмотрено также поочередное переключение линий крови, позволяющее забирать и возвращать кровь из аппарата через один сосудистый катетер, а в случае необходимости проводить изолированную ультрафильтрацию без диализа. Длительность гемодиализа 5—6 ч. В ходе процедуры ведут постоянное наблюдение за АД, пульсом больного и другими показателями, а также за состоянием сосудистого доступа. По окончании процедуры на область накладывают асептическую повязку.

Гидравлическую часть прибора стерилизуют. С помощью интермиттирующего Г. за короткое время корригируют уремические нарушения водного, солевого баланса, удаляют из крови содержащиеся в избытке кислоты и азотистые шлаки. Однако в период между процедурами эти нарушения вновь прогрессируют. Поэтому, оценивая эффективность лечения, придают значение не только интрадиализным колебаниям концентрации мочевины, креатинина, степени коррекции ацидемии, но и среднему их уровню, т.к. клинические проявления уремии во многом зависят именно от этого показателя. В связи с уремической остеодистрофией показано периодическое исследование уровня ионизированного и общего кальция, фосфата, активности щелочной фосфатазы, паратгормона. Необходимы определение содержания в крови веществ средней молекулярной массы, исследование нервно-мышечной проводимости, ЭЭГ и костной денситометрии.

Признаками адекватного лечения являются относительно низкий уровень азотемии, близкая к стандартной масса тела, междиализная задержка жидкости не свыше 2,5—3 кг, нормальное или слегка повышенное АД, удовлетворительные показатели работы и размеров левого желудочка сердца, полная реверсия перикардита, уровень гемоглобина свыше 120 г/л, отсутствие признаков невропатии и энцефалопатии. Наиболее частыми осложнениями Г. являются артериальная гипотензия, мышечные судороги, тошнота и рвота. Артериальная гипотензия чаще всего обусловлена чрезмерно быстрой или большой ультрафильтрацией, но может быть следствием сердечной недостаточности, низкого содержания натрия в растворе, плохой переносимости ацетата, гипокалиемии, выпотного перикардита, скрытого кровотечения, септицемии, тромбоэмболии, надпочечниковой недостаточности, амилоидоза, гипотензивной терапии.

Профилактика гипотензии включает использование аппаратов с точным контролем ультрафильтрации, бикарбонатсодержащего раствора, программированного изменения натрия в растворе, включения в состав раствора глюкозы, изменения положения больного в постели при ультрафильтрации. При лечении артериальной гипотензии уменьшают скорость перфузии крови, восстанавливают объем крови инфузией гиперосмолярного полиионного раствора с глюкозой, по возможности устраняют влияние других факторов (пункция перикарда, кардиоверсия при аритмическом коллапсе). Мышечные судороги часто возникают в результате дегидратации и легко купируются инъекцией 40—60 мл 40% раствора глюкозы, 20 мл 10% раствора глюконата кальция, 20—30 мл 10% раствора натрия хлорида. Тошнота и рвота могут быть связаны с уремией или сопутствовать артериальной гипотензии или гипертензии, синдрому дизэквилибрации. В первом случае показаны инъекции 2,5% раствора аминазина или церукала, в остальных требуется патогенетическая терапия. Синдром дизэквилибрации обусловлен быстрым уменьшением концентрации мочевины в крови или гипонатриемией, которые предрасполагают к набуханию головного мозга.

Профилактика этого грозного осложнения включает программированное изменение содержания натрия в растворе, инфузию гиперосмолярного раствора глюкозы в процессе Г., уменьшение скорости Г. Для лечения синдрома дизэквилибрации применяют противосудорожные средства, оксибутират натрия, гипербарическую оксигенацию, гиперосмолярные растворы глюкозы на солевой основе. Аллергическая реакция на этиленоксид, которым стерилизуют диализаторы, наблюдается сравнительно редко. Отмечаются головная боль, расстройство дыхания, отек лица, слезотечение, насморк, боли в животе, уртикарная сыпь на коже, артериальная гипотензия. Для лечения аллергической реакции останавливают насос крови и отключают диализатор, не возвращая кровь больному; применяют антигистаминные средства, глюкокортикоиды, при необходимости — допамин. Пирогенная реакция и анафилаксия могут быть следствием попадания в кровь больного бактериальных эндотоксинов через высокопроницаемую мембрану диализатора из загрязненного раствора. К опасным осложнениям Г. можно отнести также гемолиз, связанный с перегреванием или гипотонией раствора, механической травмой крови неисправным насосом, загрязнением раствора хлорамином, медью, нитратами, реже формалином.

Во всех случаях гемолиза Г. прекращают, отключают диализатор вместе с кровью и в зависимости от ситуации проводят лечение анемии, гиперкалиемии, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В тяжелых случаях показан плазмаферез (см. Плазмаферез, цитаферез). Потенциально смертельным осложнением Г. является воздушная эмболия, которая может произойти при неисправном ультразвуковом детекторе уровня крови в венозной камере или при нарушении техники отключения диализатора. В зависимости от тяжести эмболии появляются кашель, удушье, цианоз, больной теряет сознание. В случае воздушной эмболии следует пережать венозную линию, выключить насос крови, опустить головной конец кровати, повернуть больного на левый бок, при необходимости начать закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких через маску или интубационную трубку, предпринять попытку удаления воздуха из полости правого желудочка сердца путем чрескожной пункции.

В дальнейшем показаны бронхолитические и седативные средства, гипербарическая оксигенация. Экстракорпоральная перфузия и Г. сопровождаются выраженными в различной степени гипоксемией, гипокапнией, алкалозом, нарушением легочной диффузии кислорода и диссоциации оксигемоглобина. Нередко наблюдаются активирование плазмина и кровоточивость. При длительном использовании для Г. неочищенной воды развиваются интоксикация алюминием и железом с признаками гемохроматоза кожи и внутренних органов, остеопатия. Для лечения этих осложнений применяют дезфероксамин. При несбалансированном питании у больных, находящихся на Г., может прогрессировать дистрофия, у детей останавливается рост.

Библиогр.: Ермолекко В.М. Хронический гемодиализ, М., 1982; Розенталь Р.Л. Лечение хронической почечной недостаточности, с. 47, Рига, 1984.