Васкулит

Васкулит (vasculitis; лат. vasculum небольшой сосуд + -itis; синоним ангиит) — воспаление стенок кровеносных сосудов различной этиологии. К васкулитам не следует относить поражения сосудов невоспалительной или неясной природы, например фибромышечную дисплазию почечных артерий. В зависимости от рода и калибра поражаемых сосудов выделяют следующие виды В.: артерииты, артериолиты, капилляриты, флебиты. Часто в патологический процесс одновременно или последовательно вовлекаются сосуды нескольких видов и разного калибра.

Генерализованное поражение сосудов определяют как системный васкулит, в отличие от регионарного или сегментарного васкулитов, представляющих собой ограниченный местный процесс в какой-либо области сосудистой системы, иногда лишь в отдельном органе. В соответствии с преимущественной локализацией воспаления во внутреннем, среднем или наружном слое сосудистой стенки различают эндо-, мезо- и периваскулиты (если поражаются только артерии, — соответственно эндо-, мезо- или периартерииты). Поражение всех слоев сосудистой стенки обозначают как панваскулит (при изолированном поражении артерий панартериит). Для обозначения сочетанного поражения артерий и вен часто используют термин «ангиит».

Этиология. По происхождению В. могут быть первичными, т.е. самостоятельными, заболеваниями (например, узелковый периартериит) и вторичными, или симптоматическими, возникающими как одно из проявлений или звеньев патогенеза какого-либо заболевания, определяемого как основное. Вторичные В. этиологически связаны с основным заболеванием. Они наблюдаются при ряде инфекционных болезней (сыпном тифе, скарлатине, острой и подострой формах сепсиса, включая затяжной септический эндокардит); ревматизме, диффузных болезнях соединительной ткани (системной красной волчанке, системной склеродермии, дерматомиозите и др.); опухолях; аллергических заболеваниях; обменно-эндокринной патологии (диабетическая микроангиопатия) и др.

Этиология первичных В. в большинстве случаев остается неизвестной и рассматривается лишь в предположительном плане. В качестве возможных причинных факторов обсуждаются острые (особенно вирусные) и хронические инфекции; воздействие химических и биологических агентов, в т.ч. лекарственных средств, сывороток, вакцин; влияние физических воздействий (охлаждения, ожогов, инсоляции, ионизирующего излучения, травмы); генетические факторы. Многие из перечисленных факторов чаще выступают, по-видимому, не в качестве причины В., а как способствующие его развитию, провоцирующие или выявляющие болезнь.

Патогенез. В развитии большинства форм системного В. основная роль придается иммунным нарушениям, из которых более полно изучен иммунокомплексный механизм повреждения сосудов у больных узелковым периартериитом и геморрагическим В. Избыток антигенов приводит к накоплению в организме циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), которые активируются компонентами системы комплемента и фиксируются на элементах сосудистой стенки (мембраны, эндотелий).

Вызванное ЦИК асептическое воспаление ведет к миграции лейкоцитов и макрофагов к местам отложения (депозитам) иммунных комплексов, фагоцитозу, адгезии и агрегации тромбоцитов, лизису клеток, высвобождению вазоактивных аминов, лизосомальных и протеолитических ферментов, простагландинов. Происходит деструкция сосудистых структур, повышается проницаемость сосудов, развиваются некротические изменения. Большое значение в механизме развития системных В. придается аутоиммунным нарушениям с образованием аутоантител к клеткам и тканевым субстанциям сосудистой стенки. Клинические наблюдения указывают на возможность сочетания различных иммунных механизмов в патогенезе системных В.

Определенная роль в повреждении сосудистой стенки отводится нарушениям клеточного иммунитета с участием сенсибилизированных лимфоцитов (лимфоцитов-эффекторов) и их медиаторов (лимфокинов). В клинической практике иммунные нарушения при системных В. выявляются по изменениям в активной фазе болезни некоторых лабораторных показателей (Т-лимфоцитопения, увеличение продукции иммуноглобулинов, снижение уровня комплемента, увеличение ЦИК в сыворотке крови, криоглобулинемия и др.). Экзогенные и эндогенные факторы (бактерии, вирусы, токсины, химические и физические воздействия и др.) способны изменять антигенную структуру тканевых элементов сосудистой стенки и придавать им свойства антигенов, стимулирующих продукцию антител. Показано, например. что персистенция антигена вируса гепатита В (HBsAg) способствует развитию некоторых форм системных В. Этот антиген или антитела к нему у больных узелковым периартериитом встречаются особенно часто. Иммунное повреждение сосудов при системных В. сопровождается нарушениями реологических и коагуляционных свойств крови, развитием очаговых микротромбозов, изменениями микроциркуляции, снижением перфузии тканей, что усугубляет повреждение сосудистых стенок и утяжеляет течение болезни. С патологией гемостаза связано относительно редкое, но тяжелое осложнение системных В. — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) — см. Тромбогеморрагический синдром.

Патологическая анатомия. Микроскопически В. проявляется последовательным развитием альтеративно-экссудативных и пролиферативных изменений, что находит отражение в определении васкулитов как деструктивных, деструктивно-продуктивных и продуктивных. Альтеративно-экссудативные изменения выражаются повреждением клеточных и внеклеточных структур сосудистой стенки, пропитыванием се племенными белками, инфильтрацией сегментоядерными лейкоцитами и мононуклеарными элементами. Повреждение внутренней оболочки сопровождается, как правило, образованием пристеночного или обтурирующего просвет тромба, что обозначают соответственно как бородавчатый или облитерирующий тромбоваскулит. Крайним выражением альтерации при деструктивном В. является сегментарный или циркулярный фибриноидный некроз сосудистой стенки, который может привести к развитию аневризмы, циркулярному расширению просвета или разрыву сосуда. Пролиферативные изменения при деструктивно-продуктивном и продуктивном В. выражаются инфильтрацией сосудистой стенки лимфоидно-гистиоцитарными плазматическими клетками и имеют тенденцию к склерозированию (рис.).

Продуктивный В. часто проявляется образованием вокруг пораженного сосуда «муфты» из лимфоидных, плазматических, эпителиоидных клеток, макрофагов, иногда гигантских многоядерных клеток, формирующих гранулему. При В. мелких сосудов, например капилляритах, могут наблюдаться диапедезные кровоизлияния, создающие картину мелкоточечных геморрагий — геморрагической пурпуры. Развитие тромбоваскулитов приводит к местному нарушению кровообращения с развитием ишемических инфарктов, некрозов, кровоизлияний. Несмотря на общее сходство морфологических проявлений, отдельные формы системных васкулитов имеют топографические и гистоморфологические особенности, обладающие определенной специфичностью. Так, поражение сосудов при гранулематозе Вегенера сочетается с некротически-гранулематозным поражением верхних дыхательных путей, легких, костей лицевого скелета, мягких тканей лица. При вторичных васкулитах, наблюдающихся, например, при сыпном тифе, скарлатине, сифилисе, затяжном септическом эндокардите, ревматизме, диффузных болезнях соединительной ткани, морфологическая картина представлена, кроме В., изменениями в органах, характерными для основного заболевания.

Классификация васкулитов. Единой общепринятой классификации первичных В. нет, что отчасти можно объяснить отсутствием единых представлений об их сущности и трудностями их клинико-морфологической дифференциации. В классификациях, предлагавшихся советскими авторами (Н.А. Куршаковым, Е.М. Тареным. М.И. Теодори), в качестве главных форм системных В. выделяют периартериит узелковый, облитерирующий тромбангиит (см. Облитерирующие поражения сосудов конечностей), геморрагический В. (см. Васкулит геморрагический), облитерирующий брахиоцефальный артериит (см. Неспецифический аортоартериит), артериит гигантоклеточный, а также тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (см. Мошкович болезнь). Особое место среди системных В. занимает Вегенера гранулематоз. Некоторые зарубежные авторы придают нозологическую самостоятельность аллергическому гранулематозному васкулиту, или синдрому Черга — Штраусс, — варианту узелкового периартериита, протекающему с клинической картиной бронхиальной астмы и гипер-эозинофилией. В классификациях, предложенных в 70—80-е годы, выделяются острые (подострые) непрогрессирующие, аллергические и хронические прогрессирующие васкулиты, а также формы васкулитов в зависимости от калибра пораженных сосудов.

Всесоюзным съездом ревматологов (1985) рекомендована для обсуждения классификация ревматических болезней с включением в нее группы системных васкулитов. В этой классификации перечень традиционных нозологических форм системных В. расширен за счет включения в него эозинофильного гранулематозного васкулита, синдромов Гудпасчера, Бехчета (см. Бехчета болезнь), Кавасаки (см. Периартериит узелковый), криоглобулинемической пурпуры. Клиническая картина. При всем клинико-морфологическом разнообразии отдельных форм первичных системных В. им свойственны некоторые общие клинические проявления: лихорадка (нередко волнообразная, совпадающая со вспышкой свежих сосудистых поражений), кожно-геморрагический и мышечно-суставной синдромы, нередкое вовлечение в патологический процесс периферической нервной системы (моно- и полиневриты), истощение, многоорганность висцеральных поражений. Течение в большинстве случаев прогрессирующее или хроническое рецидивирующее. В то же время каждая из самостоятельных форм системных В. имеет клинические особенности, по которым эти формы различаются в клинической практике. Симптоматика каждой формы изложена в статьях, посвященных отдельным первичным В.

Заболевают преимущественно люди пожилого возраста (после 50 лет). Течение относительно благоприятное, редко подострое или рецидивирующее Васкулит геморрагический (болезнь Шенлейна — Геноха) Частая связь заболевания с перенесенными инфекциями, вакцинацией, применением лекарств. В патогенезе — повреждение эндотелия сосудов иммунными комплексами с вторичными нарушениями гемокоагуляции Капилляры, артериолы, венулы кожи, подкожной клетчатки, желудочно-кишечного тракта, брыжейки, почек, синовиальной оболочки суставов, реже легких Набухание и пролиферация эндотелия капилляров и прекапилляров, инфильтрация их стенок лейкоцитами; периваскулярные лимфоидные инфильтраты; интракапиллярные тромбы. Возможны фибриноидные изменения в стенках мелких артерий. В почках — картина острого диффузного или подострого экстракапиллярного гломерулонефрита Лихорадка; папулезно-петехиальные высыпания на коже конечностей, ягодиц, боковых поверхностей туловища: приступообразные боли в животе, рвота, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, признаки раздражения брюшины; преходящие боли в суставах, иногда их припухание (синовит); поражение почек (гематурия, протеинурия), в тяжелых случаях — картина диффузного острого или подострого (экстракапиллярного) нефрита с быстро нарастающей почечной недостаточностью.

Течение острое или хроническое рецидивирующее Вегенера гранулематоз (некротизирующий ангиит с гранулематозом) Предполагаются аутоиммунный и иммунокомплексный механизмы поражения сосудов Мелкие артерии, артериолы, реже венулы и вены верхних дыхательных путей, придаточных пазух носа, ретробульбарной клетчатки глаз, легких, почек, реже миокарда, печени, селезенки, желудочно-кишечного тракта Фибриноидные изменения, некроз, клеточная инфильтрация, гиалиноз и склероз сосудистых стенок; гломерулонефрит с фибриноидным некрозом и тромбозом капиллярных петель клубочков; инфаркты почек, селезенки, печени, иногда очаговые некрозы миокарда; полиморфно-клеточные (нередко гигантоклеточные) гранулемы с некрозом тканей верхних дыхательных путей; костей и хрящей лицевого черепа Лихорадка неправильного типа; язвенно-некротические и гнойно некротические рино-синуситы с деструкцией костей придаточных пазух носа и лицевого черепа; бронхиты, перибронхиты, пневмониты инфаркты легких, очаговые инфильтраты (гранулемы) с распадом и образованием абсцессов, каверн; экзофтальм (односторонний или двусторонний); гломерулонефрит с характерной нарастающей почечной недостаточностью; коронарно-ишемические расстройства.

Течение острое или подострое, обычно прогрессирующее, реже затяжное Мошкович болезнь (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, тромботическая микроангиопатия) Предполагается связь множественного микротромбообразования с отсутствием в плазме ингибитора агрегации тромбоцитов. Вероятен иммунный механизмпоражения сосудов Мелкие артерии, артериолы, капилляры головного мозга, почек, миокарда, селезенки, надпочечников Фибриноидные изменения и сегментарные некрозы в стенках сосудов; субэндотелиальные отложения фибрина; гиалиновые и тромбоцитарные тромбы. В почках — фибриноидный некроз петель клубочков, утолщение их базальных мембран в виде «проволочных петель».

Лихорадка нередко с затемненным или спутанным сознанием; геморрагический синддром с вторичным неиммунным гемолизом, анемией, тромбоцитопения (но нередко обнаруживаются тромбоцитарные агрегаты); лейкоцитоз, ретикулоцитоз. церебральные нарушения (парестезии, парезы, гемиплегии, судороги); поражение почек с той или иной степенью почечной недостаточности. Течение острое или подострое Неспецифический аортоартериит (облитерирующий брахиоцефальный артериит, синдром Такаясу, болезнь отсутствия пульса) Предполагается иммунопатологический генез болезни, возможна гиперергия на воздействие различных факторов Крупные артерии мышечного и эластического типов: аорта, артерии, отходящие от дуги аорты (сонные, безымянная, подключичные) и их ветви, реже межреберные, почечные, подвздошные, брыжеечные Продуктивный панартериит с лимфо- и плазмоцитарными инфильтратами, иногда с образованием гранулем, содержащих гигантские клетки.

Тромбоз сосудов, склероз их стенок, облитерация устьев пораженных артерий Ослабление или отсутствие пульса (одностороннее или двустороннее) на лучевых, плечевых, подмышечных, подключичных, сонных артериях; боли в руках; асимметрия и снижение АД на руках (в сравнении с АД на нижних конечностях). Склонность к обморокам, головокружениям, синокаротидный синдром; ослабление памяти, эпилептиформные судороги, преходящие парезы: ослабление зрения, вплоть до слепоты. Коронарная недостаточность, брюшная жаба, вазоренальная гипертензия (в зависимости от уровня поражения аорты). Чаще заболевают женщины молодого возраста. Течение обычно хроническое, медленно прогрессирующее, реже подострое или быстро прогрессирующее.

Предполагается вирусная этиология; в патогенезе повреждение сосудов иммунными комплексами. Описано обнаружение в стенках сосудов иммунных комплексов, содержащих поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg). Артерии (мелкого и среднего калибра) почек, сердца, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, печени, поперечнополосатой мускулатуры, периферической нервной системы, надпочечников, яичек Панартериит с деструктивно-пролиферативным процессом преимущественно в средней оболочке и адвентиции, сегментарными некрозами, образованием мелких аневризм и периваскулярных инфильтратов Волнообразная лихорадка, устойчивая к антибиотикам; истощение; мышечные и мышечно-суставные боли: полиневриты (реже мононевриты); инфаркты почек, очаговый или диффузный гломерулонефрит, иногда с прогрессирующей почечной недостаточностью; коронарно-ишемический синдром; язвенно-некротические поражения желудочно-кишечного тракта, субсерозные геморрагии или гематомы в поджелудочной железе, селезенке, печени с периспленитом и перигепатитом, тромбоз мезентелиальных артерий; лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гиперглобулинемия.

Течение острое, подострое, быстро прогрессирующее, рецидивирующее; при рано начатом рациональном лечении возможны длительные ремиссии Системный артериит (вариант узелкового периартериита). В отдельных случаях возникает после применения лекарственных средств, вакцин, сывороток. Вероятен аутоиммунный генез заболевания Мелкие артерии и артериолы почек, сердца, кожи, подкожной клетчатки, бронхов, легких, головного мозга, периферической нервной системы, реже печени, селезенки, желудочно-кишечного тракта. В острой фазе — отек, плазморрагии, сегментарный фибриноидный некроз, иногда с отслойкой эндотелия; пролиферация эндотелия лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью эозинофильных и плазматических клеток преимущественно во внутренней и средней оболочках; тромбоз сосудов, склероз их стенок, облитерация просвета.

Периваскулярные узелки отсутствуют, аневризмы редки Мышечно-суставные боли; уртикарные, эритематозные, папулезные, узловатые, геморрагические сыпи; поражение почек с гипертензией артериальной или без нее; коронарно-ишемические расстройства или симптомы очагового, реже диффузного миокардита; бронхиальная астма, пневмониты, инфаркты легких с перифокальной пневмонией и плевритом; ишемический или геморрагический инсульты. Течение острое, подострое, рецидивирующее Тромбангиит облитерирующий (болезнь Винивартера — Бюргера) — см. Облитерирующие поражении сосудов конечностей Предполагается иммунопатологический генез заболевания. Его развитию способствует курение. Не исключается роль генетических факторов Артерии мышечного типа, вены (периферические сосуды конечностей, нередко висцеральные сосуды) Лимфогистиоцитарная инфильтрация всех слоев сосудистой стенки, иногда с наличием в инфильтрате гигантских клеток; тромбоз и облитерация просвета сосудов. В острой фазе — фибриноидные изменения и сегментарные некрозы в стенках артерий Боли в ногах (перемежающаяся хромота) или в руках: ослабление, затем исчезновение пульсации артерий конечностей; сухая или влажная гангрена дистальных отделов конечности; при острой закупорке тромбом — симптомы острой сосудистой непроходимости. Часто наблюдаются эндо-, тромбо- и пери-флебиты, с которых иногда начинаются проявления болезни.

При смешанных и висцеральных формах — инфаркты легких, повторные микротромбоэмболии в легочные артерии с развитием гипертензии малого круга кровообращения; коронарно-ишемический синдром с нередким развитием бессимптомно протекающего инфаркта миокарда и крупноочагового миокардиосклероза. Течение хроническое, прогрессирующее. Из лабораторных показателей характерны сдвиги в белковом спектре крови в сторону увеличения глобулиновых фракций, особенно гамма-глобулинов, лейкоцитоз, нередко эозинофилия, доходящая в отдельных случаях до степени эозинофильной лейкемоидной реакции; увеличение СОЭ, положительные иммунологические пробы; тесты, характеризующие изменения реологических свойств и свертываемости крови. Иммунологические пробы имеют не только диагностическое значение, но и позволяют в комплексе с другими лабораторными данными оценивать эффективность лечения.

Лечение первичных системных В. основывается на имеющихся, еще недостаточно полных, представлениях о патогенезе отдельных форм (патология иммунитета, расстройства гемокоагуляции и т.д.) и на эмпирических данных. Оно определяется степенью генерализации процесса, его активности и формой В. Из опыта известно, что применение глюкокортикоидов, необходимое, например, при гигантоклеточном артериите, нецелесообразно при кожно-суставной форме геморрагического В. Дифференцируются показания и к применению иммунодепрессантов. В то же время определились некоторые общие терапевтические подходы. Так, плазмаферез показан при тяжелом течении практически всех В., патогенез которых связан с повреждающим воздействием ЦИК на сосуды.

При расстройствах микроциркуляции в связи с микротромбозом как при первичных, так и при вторичных В. применяют гепарин в сочетании с антиагрегантами, реополиглюкин, при синдроме диссеминированного свертывания — свежезамороженную плазму. Переливание плазмы, в норме содержащей ингибитор агрегации тромбоцитов, — эффективное средство терапии тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Лечение системных В. должно быть как можно более ранним (из-за угрозы опасных осложнений — кровотечений, тромбозов, тромбоэмболий и т.д.). Во всех случаях необходимо стремиться к устранению воздействия на больного интоксикаций и сенсибилизирующих факторов, исключению контакта больного с установленными аллергенами.

Желательно избегать назначения антибиотиков и сульфаниламидов, ограничивать фармакотерапию применением только совершенно необходимых больному лекарств с оценкой их переносимости и влияния на течение васкулита. У больных с облитерирующими формами В., тромбозом крупных артерий, при стенозировании аорты и магистральных артерий может быть показано хирургическое лечение, в т.ч. реконструктивные операции на пораженных сосудах. При развитии хронической почечной недостаточности рассматривается целесообразность программного гемодиализа, трансплантации почки. После снижения активности болезни, достигнутого в стационаре, больные с целью максимального восстановления трудоспособности подлежат восстановительному лечению в условиях поликлиники или местного санатория либо центра реабилитации для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Основные методы восстановительного лечения: дозированная лечебная гимнастика с постепенным расширением режима под тщательным контролем за функциональным состоянием организма; рациональная психотерапия; восстановление профессиональных трудовых навыков. Физиотерапевтические процедуры и активное курортное лечение, как правило, противопоказаны. При стойкой утрате трудоспособности определяется группа инвалидности, даются рекомендации по трудоустройству, продолжается диспансерное наблюдение с целью предупреждения прогрессирования заболевания. Прогноз зависит от формы В., распространенности сосудистых изменений, включая поражение сосудов почек с прогрессирующим нарушением их функции, от своевременности применения адекватной терапии. Он часто бывает неблагоприятным при остром течении некоторых В., например при гранулематозе Вегенера, молниеносной форме геморрагического васкулита.

Профилактика обострений и прогрессирования В. (вторичная профилактика), проводимая в условиях диспансерного наблюдения, включает санацию очагов хронической инфекции, предупреждение охлаждений, физических перегрузок, производственных вредностей; исключение контакта с аллергенами, сенсибилилирующими агентами (в т.ч. максимально возможное ограничение приема лекарств), запрещение профилактических прививок и проб с бактериальными антигенами (туберкулиновой, Бюрне и др.), курения и употребления алкоголя. Противорецидивное лечение проводят по индивидуально избранному плану.

Библиогр.: Зербино Д.Д. Васкулиты и ангиопатии, Киев, 1977; Руководство по гематологии, под ред. А.И. Воробьева, т. 2, с. 339, М., 1985; Руководство по кардиологии, под ред. Е.И. Чазова, т. 1, с. 628, М., 1982; Семенкова Е.Н. Системные васкулиты, М., 1988; Шилкина Н.П. Профилактика системных васкулитов и диспансеризация больных, Ревматология, № 3, с. 28, 1985; Ярыгин Н.Е. Насонова В.Д. и Потехина Р.Н. Системные аллергические васкулиты, М., 1980, библиогр.