Апуд-система, APUD-система

Апуд-система, APUD-система (APUD — аббревиатура, образованная из первых букв англ. слов amines амины, precursor предшественник, uptake усвоение, поглощение, decarboxylation декарбоксилирование; синоним диффузная нейроэндокринная система) — система клеток, способных к выработке и накоплению биогенных аминов и (или) пептидных гормонов и имеющих общее эмбриональное происхождение. АПУД-систему составляют около 40 типов клеток, обнаруживаемых в ц.н.с. (гипоталамусе, мозжечке), железах внутренней секреции (гипофизе, шишковидном теле, щитовидной железе, островках поджелудочной железы, надпочечниках, яичниках), в желудочно-кишечном тракте, легких, почках и мочевых путях, параганглиях и плаценте. Предполагают, что единым эмбриональным предшественником клеток АПУД-системы является так называемый нейроэндокринно-программированный эпибласт. Кроме способности к синтезу биогенных аминов (катехоламинов, серотонина, гистамина) и физиологически активных пептидов, клетки АПУД-системы — апудоциты — имеют еще одну общую черту — наличие в них особого фермента — нейронспецифической енолазы. Апудоциты располагаются диффузно или группами среди клеток других органов.
Созданию концепции АПУД-системы способствовало одновременное обнаружение в пептидпродуцирующих эндокринных клетках и нейронах большого числа пептидов, играющих роль нейромедиаторов или секретирующихся в кровоток как нейрогормоны. Было установлено, что биологически активные соединения, вырабатываемые клетками АПУД-системы, выполняют эндокринную, нейрокринную и нейроэндокринную функции. При выделении пептидов, образующихся в апудоцитах, в межклеточную жидкость, они выполняют паракринную функцию, оказывая влияние на соседние клетки.
Наиболее изученной является АПУД-система желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, объединяемая в отдельную гастроэнтеропанкреатическую эндокринную систему, на долю которой приходится около половины всех апудоцитов (табл. 1).

Клетки этой системы могут быть экзокринными клетками открытого типа (их апикальные концы достигают просвета желудочно-кишечного тракта), реагирующими на пищевые раздражители и изменения рН содержимого желудочно-кишечного тракта количественным и качественным изменением секреции. Клетки гастроэнтеропанкреатической системы, являющиеся клетками закрытого типа, не имеют выхода в просвет желудочно-кишечного тракта и реагируют на физические (растяжение органа, давление, температура) и химические факторы.
Таблица 1
Гастроэнтеропанкреатическая эндокринная система (краткая характеристика)
Тип апудоцитов, образующих гастроэнтеропанкреатическую систему
Основная локализация апудоцитов гастроэнтеропанкреатической эндокринной системы
Основные продуцируемые вещества

D
Желудок, тонкая кишка, поджелудочная железа
Соматостатин

D1
Желудок, тонкая кишка, поджелудочная железа
Вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП)

ЕС
Желудок, тонкая и толстая кишка
Субстанция Р, серотонин

ECL
Желудок
Серотонин, гистамин, дофамин (точно не установлен)

G
Желудок
Гастрин, энкефалины, эндорфины

I
Тонкая кишка
Холецистокинины

К
Тонкая кишка
Гастроингибирующий полипептид (ГИП)

L—EG
Тонкая и толстая кишка
Глюкагоноподобный иммунореактивный пептид

Мо
Тонкая кишка
Мотилин, серотонин

N
Тонкая кишка
Нейротензин

Р
Желудок, тонкая кишка
Гастрин-рилизинг-пептид

S
Тонкая кишка
Секретин

А
Поджелудочная железа
Глюкагон, энкефалины, эндорфины

В
Поджелудочная железа
Инсулин

PP (F)
Поджелудочная железа
Панкреатический полипептид (ПП)

Опухоли (доброкачественные и злокачественные), исходящие из клеток АПУД-системы, носят название апудом. Их клинические проявления определяются гиперпродукцией тех гормонов, которые синтезируются клетками этих опухолей (табл. 2). Апудомами могут секретироваться как ортоэндокринные (энтопические), т.е. продуцируемые данным типом клеток в физиологических условиях вещества, так и параэндокринные (эктопические) вещества, секретируемые клетками только при их опухолевом перерождении. Как ортоэндокринные, так и параэндокринные опухоли могут быть мультигормональными, но клиническая картина при этом определяется избыточной секрецией какого-либо одного гормона. Наиболее распространенными апудомами являются опухоли передней доли гипофиза (см. Аденома гипофиза) и островков поджелудочной железы. Среди последних различают энтопические новообразования (инсулиному, глюкагоному, соматостатиному, ПП-ому, карциноидную инсулому) и эктопические гормонпродуцирующие опухоли (панкреатическую гастриному, ВИП-ому, панкреатическую кортикотропиному, панкреатическую паратироному, нейротензиному). Наиболее изученными из апудом являются инсулинома, глюкагонома, соматостатинома, гастринома, ВИП-ома, панкреатическая кортикотропинома.
Таблица 2
Гормоны, секретируемм апудомами различных типов
Тип опухоли
Локализация опухоли
Параэндокринные гормоны
Ортоэндокринные гормоны

Аденома
Аденогипофиз
Нет
АКТГ, МСГ, СТГ, ПРЛ

Медуллярный рак
Щитовидная железа
АКТГ, МСГ, простагландины, инсулин, гастрин, соматостатин
КТ

Хромаффинома
Надпочечники
АКТГ, ФСГ, КТ, ВИП, ХГ, инсулин, соматостатин
Катехоламины

Хемодектома, ганглионейрома, нейробластома
Параганглии
АКТГ, МСГ, КТ, ВИП
Катехоламины

Тимома
Вилочковая железа
КТ, АКТГ, МСГ
Нет

Мелкоклеточная карцинома и карциноиды
Легкое
АКТГ, МСГ, ТТГ, соматостатин, ПРЛ, КТ, ПТГ, инсулин, окситопин, гастрин, ВИП, ПП, вазопрессин и другие пептидные гормоны
Нет

Меланома
Кожа
Гастрин, вазопрессин, ФСГ, ПТГ, ПРЛ, АКТГ
Нет

Карциноиды
Желудочно-кишечный тракт, поджелудочная железа
АКТГ, КПФ, СТГ-РФ, МСГ, КТ, ПТГ, ВИП, энкефалины, эндорфины, гастрин и другие пептидные гормоны
Серотонин, гистамин

Гастринома
Поджелудочная железа (островки)
ГИП, нейротензин, вазопрессин, окситоцин, КТ, а также любой другой гормон или сочетание гормонов, характерных для опухолей, исходящих из ткани поджелудочной железы, как ортокринных, так и параэндокринных
Нет

АКТГ-ома
Нет

Инсулинома
Инсулин

Глюкагонома
Глюкагон

Соматостатинома
Соматин

ПП-ома
ПП

ВИП-ома
ВИП

Гастринома
Желудок, тонкая кишка
АКТГ
Гастрин

Соматостатинома
Соматостатин

Примечание: ПРЛ — пролактин; ХГ — хорионический гонадотропин; КТ — кальцитонин; ПТГ — паратгормон; ТТГ — тиреотропный гормон; МСГ — мелатонин; ВИП — вазоактивный интестинальный полипептид; ГИП — гастроингибирующий полипептид; ПП — панкреатический полипептид; КРФ — кортикотропин-рилизинг-фактор; СТГ-РФ-СТТ-рилизинг-фактор.
Инсулинома — инсулинпродуцирующая опухоль, является наиболее распространенной гормонпродуцирующей опухолью поджелудочной железы. Клинически проявляется гипогликемическими состояниями (см. Гипогликемический синдром) различной степени выраженности; приступ купируется после введения глюкозы внутривенно или ее приема внутрь. При инсулиноме величина отношения концентрации инсулина в плазме крови (в миллиединицах на 1 л) к концентрации глюкозы в плазме крови (в миллиграммах на 100 мл) превышает 0,4. Наиболее отчетливые диагностические данные могут быть получены на основании появляющейся спонтанной гипогликемии. Диагностическое значение имеет проба с голоданием в течение 72 ч; за это время гипогликемический синдром развивается обычно более чем у 75% больных инсулиномой. Для инсулиномы патогномонично отсутствие подавления секреции эндогенного инсулина (определяется по секреции его С-пептида) в ответ на гипогликемию, вызванную введением этого гормона из расчета 0,1 ЕД на 1 кг массы тела. Топическую диагностику опухоли проводят с помощью ангиографии поджелудочной железы, эхографии и компьютерной томографии. Лечение оперативное. При небольших размерах опухоли осуществляют ее энуклеацию, при значительных размерах опухоли или подозрении на множественные опухоли резецируют до 85% поджелудочной железы. Для лечения неоперабельных инсулином используется диазоксид (вводят внутривенно или перорально по 300—1200 мг/сутки).
Глюкагонома — глюкагонпродуцирующая опухоль поджелудочной железы. Клинически проявляется картиной умеренного сахарного диабета (см. Диабет сахарный), мигрирующей некролитической эритемой, анемией, глосситом, депрессией, тромбофлебитом. Характерными биохимическими признаками глюкагономы являются гиперглюкагонемия и гипоаминоацидемия. Диагноз глюкагономы ставят на основании клинической картины, данных клинико-диагностических биохимических исследований, целиакографии, выявляющей нарушения васкуляризации в поджелудочной железе и в печени (при наличии в ней метастазов). Лечение оперативное. В химиотерапии неоперабельных опухолей относительно эффективны стрептозотоцин и декарбазин, применяют также синтетические препараты соматостатина.
Соматостатинома — соматостатинпродуцирующая опухоль поджелудочной железы. Клинически проявляется признаками сахарного диабета, желчнокаменной болезни, стеатореей, гипо- и ахлоргидрией, дисфагией и (иногда) анемией. При соматостатиноме особенно показательны высокая концентрация соматостатина и низкая концентрация инсулина и глюкагона в крови. Лечение оперативное.
Гастринома (синоним эктопическая панкреатическая гастринома) — гастринпродуцирующая опухоль, характеризующаяся появлением рецидивирующих пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженной гиперхлоргидрией (базальная продукция соляной кислоты в желудке превышает 15 ммоль/ч), диареей, в некоторых случаях — стеатореей (синдром Золлингера — Эллисона). Пептические язвы, часто множественные, локализуются в средней и дистальной части двенадцатиперстной кишки (что не типично для язвенной болезни). Нередко они осложняются перфорацией и кровотечениями. Патогномоничным для гастриномы является обнаружение очень высокой базальной секреции гастрина (часто значительно превышающей 1000 нг/л). При менее интенсивной секреции гастрина (200—400 нг/л) для дифференциальной диагностики гастриномы используют тесты с нагрузкой кальцием, секретином или пищевой тест с определением последующего изменения концентрации гастрина в крови. Ангиографически обнаруживают не более 30% гастрином, компьютерная томография и эхо-графия при диагностике этих опухолей также недостаточно эффективны. Лечение оперативное. Следует учитывать возможность атипичного расположения опухоли (в стенке двенадцатиперстной кишки, желудка, в селезенке). Резекция опухоли часто комбинируется с тотальной резекцией желудка во избежание повторяющихся рецидивов язвенных поражений. См. также Язвы симптоматические.
ВИП-ома (синоним панкреатическая холера) — опухоль, исходящая из эндокринных клеток поджелудочной железы, продуцирующих вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП). Клинически характеризуется диареей, иногда — профузной, в сочетании с гипохлоргидрией или ахлоргидрией, дегидратацией, выраженной общей слабостью (синдром Вернера — Моррисона). У некоторых больных развиваются судороги. У большинства больных отмечают гиперкальциемию и гипергликемию. Локализацию опухоли устанавливают с помощью компьютерной томографии и ультразвукового исследования. В крови определяется высокая концентрация ВИП. Лечение оперативное, после обязательной коррекции в предоперационном периоде нарушений электролитного баланса и объема циркулирующей крови. При неоперабельных опухолях для химиотерапии применяют синтетические аналоги соматостатина.
Панкреатическая кортикотропинома — опухоль, исходящая из эндокринной ткани поджелудочной железы, продуцирует АКТГ и (или) кортикотропин-рилизинг-гормон (кортиколи-берин). Клинические проявления напоминают клиническую картину болезни Иценко — Кушинга при аденоме гипофиза, однако, как правило, более выражены пигментация кожи, гипокалиемия, мышечная слабость (так называемый эктопический синдром Кушинга).
При синдроме множественных эндокринных неоплазий (МЭН) развитие опухолей, исходящих из клеток АПУД-системы, происходит одновременно в ряде органов. Отмечают семейный характер множественных эндокринных неоплазий. Синдром МЭН-I (синоним синдром Вермера) включает опухоли или гиперплазии паращитовидной железы. Клиническая картина вариажелезы, гипофиза, коры надпочечников и щитовидной железы. Клиническая картина вариабельна и зависит от того, какой является опухоль — гормонпродуцирующей или нет.

Почти у 90% больных отмечают клиническую картину гиперпаратиреоза, у 35% — аденомы гипофиза (чаще пролактиномы); примерно 45% случаев составляют гормонально-активные опухоли островков поджелудочной железы, чаще гастриномы. Поражения щитовидной железы встречаются в 10—27% случаев. МЭН-I наблюдается в любом возрасте. При наличии симптомов гиперпаратиреоза больные и их родственники обязательно обследуются на предмет выявления синдрома МЭН-I и мочекаменной болезни. При гастриноме или инсулиноме у больных (и их родственников) необходимо исключить патологию паращитовидных желез. Лечение синдрома МЭН-I оперативное и консервативное.
Синдром МЭН-II (синоним синдром Сиппла) включает медуллярный рак щитовидной желеры, хромаффиному, гиперплазию или опухоль паращитовидных желез. МЭН-II — наследственное заболевание. Диагноз устанавливают на основании определения суточной экскреции катехоламинов с мочой, концентрации кальцитонина в крови до и после стимуляции препаратом пентагастрином. Лечение оперативное.

Синдром МЭИ-III (синоним синдром Горлина) включает медуллярный рак щитовидной железы, хромаффиному, множественный нейрофиброматоз слизистых оболочек, изменения скелета по типу Марфана синдрома, нарушение функции кишечника. Синдром развивается в основном у лиц молодого возраста. Лечение оперативное.

Библиогр.: Актуальные вопросы современной эндокринологии. Нейробиологические аспекты, под ред. М.С. Мицкевича, с. 6, М, 1981; Галкин В.А. и др. Гастроинтестинальные гормоны, М., 1978; Гастроэнтерология, под ред. В.С. Чадвига и С.Ф. Филлипса, пер. с англ., ч. 2, с. 283, М., 1985; Желудочно-кишечные гормоны и патология пищеварительной системы, под ред. В. Гроссмана и др., пер. с англ., с. 163, М., 1981; Радбиль О.С., Калинин А.П. и Нурманбетов Д.Н. Гормонально-активные опухоли поджелудочной железы и множественные эндокринные аденоматозы, М., 1986.