Диагностика инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка при блокаде правой ножки пучка Гиса

Как указывалось, при неосложненной блокаде правой ножки щучка Гиса ЭКГ в III и aVF отведениях имеет вид rs(S)R со снижением сегмента ST и отрицательным зубцом Т. При сочетании инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка и блокады правой ножки зубцы rs(S)III, aVF заменяются патологическим зубцом Q. ЭКГ в III и aVF отведениях приобретает вид qR или QR. Такая же ЭКГ нередко регистрируется в отведениях V7–V9 и Dorsalis по Небу.

Амплитуда зубца R во всех этих отведениях может быть несколько увеличенной за счет отсутствия обычного противодействия со стороны вектора возбуждения левого желудочка, часть которого выпадает в результате поражения левого желудочка инфарктом. Зубец R в отведениях III, aVF, Dorsalis, V7–V9 уширен за счет блокады правой ножки. В острую стадию инфаркта сегмент ST в отведениях III и aVF, а иногда и в V7–V9 и Dorsalis приподнят над изолинией в виде монофазной кривой. Затем в этих отведениях постепенно формируется отрицательный симметричный зубец Т.

Для инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка характерно также появление реципрокных изменений в отведениях V1, V2. Для сочетания инфаркта и блокады правой ножки специфично увеличение амплитуды первого зубца rV1,V2. ЭКГ в отведениях V1, V2 приобретает при этом вид Rs(S)R. Иногда RV1(V2) R’V1(V2) Одновременно зубец TV1V3 становится положительным симметричным, нередко большой амплитуды. Существует мнение, что при блокаде правой ножки пучка Гиса W-образное расщепление комплекса QRS во II, III и aVF отведениях весьма подозрительно в отношении присоединения инфаркта миокарда задней стенки.

Диагностика заднебазального инфаркта миокарда на фоне блокады правой ножки очень трудна и часто невозможна. В отличие от изолированной блокады правой ножки при сочетании ее с инфарктом увеличивается амплитуда начального зубца rV1 (нередко RV1>R’V1) и зубец TV1V2 положительный, нередко высокий, «коронарный». При изолированной блокаде правой ножки RV1>r’V1 и зубец ТV1,V2 отрицательный. Диагнозу сочетанного поражения помогают также ЭКГ, зарегистрированные в отведениях V7–V9 и Dorsalis по Небу, где определяются характерные признаки инфаркта.

При неосложненной блокаде правой ножки пучка Гиса сегмент ST в отведении aVR обычно расположен на изолинии, зубец TaVR отрицательный. При присоединении к блокаде инфаркта миокарда в отведении aVR может наблюдаться подъем сегмента ST выше изолинии, зубец TaVR становится положительным или двухфазным (+ – или – +). Блокада правой ножки пучка Гиса ухудшает течение и прогноз инфаркта миокарда.

«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов

Читайте далее:
Сердце человеческое есть всегда сердце, и в Париже, и в России: оно обмануть не может.
Фонвизин Д. И.