Экстрасистолии (дифференцировка)

Экстрасистолы, исходящие из основания желудочков (базальной части желудочков), характеризуются причудливой формой комплекса QRS, причем наибольший зубец комплекса во всех трех стандартных отведениях направлен кверху. Экстрасистолы, исходящие из верхушечной (апикальной) части желудочков, характеризуются также причудливой формой комплекса QRS, причем наибольший зубец комплекса во всех трех стандартных отведениях направлен книзу.

При перегородочных желудочковых экстрасистолах зубцы комплекса QRS уменьшены и зазубрены, вольтаж их мал. Длительность комплексов QRS почти нормальная, так как эктопический импульс достигает желудочков почти одновременно (Zuckerman, Friedberg, 1964).

В физиологических условиях время возникновения внутреннего отклонения в экстрасистолическом комплексе в правых грудных позициях на 0,02 с меньше, чем в левых.

Увеличение этой разницы указывает на возникновение экстрасистолы из правого предсердия, а уменьшение или исчезновение – на возникновение экстрасистолы из левого предсердия. Дальнейшие клинические и экспериментальные исследования внесут коррективы в представление о топической диагностике желудочковых экстрасистол.

Очень важно дифференцировать желудочковые экстрасистолы от предсердных с аберрантным прохождением возбуждения в желудочках. Это особенно важно при экстрасистолии, возникающей в острый период инфаркта миокарда, так как левожелудочковые экстрасистолы могут привести к трепетанию желудочков и внезапной смерти, а предсердные и правожелудочковые экстрасистолы не вызывают трепетания желудочков.

Отличить желудочковую экстрасистолу от предсердной с аберрантным прохождением возбуждения в желудочках нередко можно по отведению V1 электрокардиограммы, где они имеют форму, как при блокаде правой ножки пучка Гиса с отклонением комплекса QRS типа rsR, rSR или rsr, в то время как при желудочковых экстрасистолах комплекс QRS имеет форму расщепленного R или QR. Такая дифференциация, однако, не всегда возможна.

Точный диагноз может быть установлен лишь при регистрации в этих случаях отклонения Н, обусловленного деполяризацией пучка Гиса, что возможно только при трансвенозном введении электродного катетера в правый желудочек. Если при этом отклонение II предшествует комплексу QRS, то оно указывает на суправентрикулярное возникновение экстрасистолы. Если же отклонение Н слито с комплексом QRS или следует за комплексом QRS, то это указывает на наличие желудочковой экстрасистолы (Puech et al., 1970).

Желудочковые экстрасистолы иногда интерполированы. Интерполированные экстрасистолы часто комбинируются с экстрасистолами с компенсаторной паузой у одного и того же больного в зависимости от соотношения между экстрасистолой и предшествующим нормальным сокращением.

В следующем за интерполированной экстрасистолой нормальном сокращении интервал Р–Q часто увеличен, при значительном увеличении зубец Р следующего за экстрасистолой нормального сокращения может слиться с экстрасистолическим комплексом.

«Заболевания проводящей системы сердца», Л.И.Фогельсон