Начав лечение отека легких таблетированным нитроглицерином, в последующем переходят на его в/в инфузию с соответствующим контролем за показателями гемодинамики, так как при таком способе введения препарата можно более точно подобрать необходимую дозу.
Инфузию нитроглицерина начинают обычно со скоростью 20 — 25 мкг/мин, доводя ее при необходимости до 200 мкг/мин и более. Вместе с тем вполне допустимо продолжать лечение и таблетками нитроглицерина, тщательно контролируя уровень АД, которые в зависимости от индивидуальной реакции дают в среднем с интервалом 15 — 30 мин. В/в инфузию нитропруссида натрия проводят по тем же правилам. Начальная скорость введения 15 — 20 мкг/мин.
Именно возможность выбора препарата с преимущественным действием на то или иное звено патологического механизма недостаточности кровообращения, а также отсутствие некоторых нежелательных свойств ганглиоблокаторов, обусловливают тот повышенный интерес и то предпочтение при клиническом использовании, которые в настоящее время отдают современным сосудорасширяющим средствам. Тем не менее и ганглиоблокаторы (особенно арфонад) не потеряли практического значения в лечении отека легких.
Применение современных мощных сосудорасширяющих средств периферического действия чревато осложнениями.
Наиболее частое из них, обусловленное, как правило, передозировкой препарата — резкое снижение АД. Доза препарата в каждом конкретном случае должна быть подобрана индивидуально. При этом весьма желателен тщательный мониторный контроль за основными параметрами гемодинамики. В первую очередь необходимо следить за уровнем давления заполнения левого желудочка и АД.
Так, при лечении отека легких можно считать нецелесообразным снижение давления заполнения левого желудочка менее 2 кПа (15 мм рт. ст.), а систолическое давление — ниже 13,3 кПа (100 мм рт. ст.) (у нормотоников) или более, чем на 1/3 от исходного. Вместе с тем, по-видимому, можно присоединиться к точке зрения, высказываемой некоторыми исследователями [Chafferjee, Parmley, 1977], что в ряде случаев, особенно при использовании препаратов с преимущественным действием на артериальную часть сосудистого русла, весьма полезен контроль и за величиной минутного объема. Это действительно так, если принять во внимание, что, например, в силу увеличения минутного объема АД может не изменяться даже при существенном расширении периферических сосудов. И это при хронической сердечной недостаточности, а также при шоке будет соответствовать оптимальному терапевтическому эффекту.
Если же ориентироваться только на уровне АД, добиваться его снижения, то это может привести к передозировке препарата, повысить вероятность осложнений и уменьшить благоприятный эффект. В этом кроется одна из причин, почему мощные сосудорасширяющие препараты стали особенно активно внедряться в клиническую практику лишь с разработкой современных методов контроля за центральной гемодинамикой с использованием «плавающих» (типа Свона — Ганца) катетеров и определения минутного объема сердца методом термодилюции. Наряду с этими препаратами уменьшение нагрузки на сердце обеспечивают все лечебные воздействия, ведущие к уменьшению притока к нему крови.
«Инфаркт миокарда», М.Я.Руда
| Читайте далее: Лечение отека легких (ганглиоблокаторы) В последние годы с той же целью, что и ганглиоблокаторы, для лечения отека легких стали широко применять препараты, активно влияющие на тонус периферических сосудов, обычно объединяемые под названием «периферические вазодилататоры». ... Лечение отека легких (уменьшение объема циркулирующей крови) Наиболее старый способ уменьшения объема циркулирующей крови — массивное (400 — 700 мл) венозное кровопускание. При отеке легких у больных острым ИМ этот метод в настоящее время применяется относительно редко. Это обусловлено, в частности, ... |
 |
 |
 |
Современное лечение кардиогенного шока основано на представлении о ведущей роли в его патогенезе снижения сократительной функции левого желудочка. Тяжесть состояния усугубляется ухудшением функции всех органов и тканей, в первую очередь самого сердца, в результате нарушения центральной и периферической гемодинамики, в частности микроциркуляции. Рефлекторная форма шока может быть ликвидирована путем адекватного обезболивания....
Следует помнить, что при весьма характерной клинической картине гемодинамические изменения у больных с кардиогенным шоком могут значительно различаться. Например, падение АД может быть обусловлено уменьшением минутного объема сердца при нормальном общем периферическом сопротивлении и нормальной массе циркулирующей крови. В то же время гипотония может развиться и при нормальном минутном объеме, но сниженном общем периферическом...
Больший клинический эффект дают некоторые прессорные препараты, а именно те из них, которые стимулируют как β-, так и α-адренергические рецепторы. Среди них в первую очередь следует назвать норадреналин, а также синтетический препарат мезатон. Эти препараты не только увеличивают общее периферическое сопротивление за счет спазмирования периферических сосудов, но и оказывают выраженное положительное инотропное действие на миокард....
Мезатон — несколько менее активный препарат. Его можно вводить как в/в капельно по тем же правилам, что и норадреналин, так и медленно в/в шприцем, для чего разводят предварительно 0,5 — 1 мл 1% раствора в 20 — 40 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и очень медленно вводят под тщательным контролем АД. Препарат можно вводить п/к в дозе 0,3 — 0,5 мл. Два последних способа более приемлемы при рефлекторной форме...
Определенные надежды возлагаются на глюкагон, оказывающий выраженное положительное инотропное действие на миокард. Норадреналин и глюкагон, по-видимому, влияют на различные рецепторы миокарда. В пользу этого, в частности, говорит тот факт, что в отличие от норадреналина глюкагон мало усиливает сокращение миокарда больных, до этого длительно страдавших сердечной недостаточностью. Действие через другие рецепторы позволяет глюкагону...