Фибрилляция желудочков — самая частая непосредственная причина смерти больных острым ИМ. Фибрилляция желудочков представляет собой полную дезорганизацию работы сердца как органа и обусловливает практически немедленное прекращение кровообращения.
Симптомы фибрилляции желудочков — это симптомы остановки сердца, иными словами, симптомы клинической смерти: сознание исчезает, пульс и АД не определяются, тоны сердца не выслушиваются. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Атональное дыхание может сохраняться иногда довольно долго. В редких случаях, когда фибрилляция желудочков имеет характер коротких пароксизмов, она может проявляться приступами Адамса — Стокса — Морганьи.
Форма остановки сердца (фибрилляция желудочков, асистолия, терминальная брадиаритмия) может быть установлена лишь на основании ЭКГ, на которой фибрилляция желудочков имеет характерную картину. По мере нарастания гипоксии миокарда и углубления нарушений метаболизма фибрилляция желудочков из крупноамплитудной в течение ближайших минут переходит в мелкоамплитудную и в таком виде может продолжаться очень долго, иногда часами.
Чрезвычайно важно знать, что фибрилляция желудочков особенно часто возникает в первые дни и особенно часы заболевания. Она может возникать без предвестников, но часто ей предшествует желудочковая экстрасистолия, особенно политопная и групповая.
Еще более определенный предвестник фибрилляции — желудочковая тахикардия. В обычных условиях энергии одиночной экстрасистолы, даже появившейся в «ранимый» период, недостаточно для развития фибрилляции желудочков. Однако при ИМ создаются условия, во много раз уменьшающие пороговую энергию возникновения фибрилляции желудочков. Еще меньше энергии нужно при этом для развития желудочковой тахикардии (так называемая желудочковая тахикардия «ранимого» периода), (Lown et al., 1967), которая в 75% случаев затем переходит в фибрилляцию желудочков.
С клинической точки зрения необходимо различать «первичную» и «вторичную» фибрилляцию желудочков. Под «первичной» фибрилляцией желудочков следует понимать те случаи, когда она развивается на фоне относительно удовлетворительного состояния гемодинамики при так называемом неосложненном ИМ. «Первичная» фибрилляция желудочков возникает вследствие нарушения электрофизиологических функций сердца при сохранной сократительной способности миокарда и практически нормальном состоянии других внутренних органов.
По современным представлениям, «первичная» фибрилляция желудочков — механизм остановки сердца в значительном большинстве случаев «внезапной» смерти коронарных больных. «Вторичная» фибрилляция желудочков в своей основе обычно имеет тяжелые поражения сократительной функции миокарда или других жизненно важных органов или развивается под влиянием посторонних патогенных воздействий.
«Вторичную» фибрилляцию желудочков мы подразделяем на:
-
возникающую на фоне другого осложнения (например, у больного ИМ, осложнившимся отеком легких). В этой ситуации причина появления фибрилляции желудочков заключается не только в нарушении возбудимости и проводимости, обусловленном очаговыми изменениями миокарда, но и его тяжелой диффузной гипоксией в результате острой сердечно-легочной недостаточности;
-
развивающуюся как агональный ритм. Наблюдается в тех случаях, когда вначале прекращается другая жизненно важная функция — дыхание, и лишь затем происходит остановка сердца;
-
фибрилляцию желудочков ятрогенного происхождения, обычно являющуюся следствием неправильно проводившегося лечения.
Типичный пример такой ситуации — фибрилляция желудочков при широко, к сожалению, используемом до настоящего времени введении солей кальция на фоне сердечных гликозидов для лечения отека легких. При этом резко повышается чувствительность миокарда к сердечным гликозидам, а если еще принять во внимание, что у больных ИМ она и так повышена, то опасность такой комбинации становится очевидной. Фибрилляция желудочков лишь в крайне редких случаях спонтанно переходит в нормальный ритм. Обычно же без немедленных энергичных лечебных мероприятий она заканчивается летально.
«Инфаркт миокарда», М.Я.Руда
| Читайте далее: Желудочковая тахикардия Желудочковая тахикардия — один из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных видов нарушения ритма при остром ИМ. Как показали мониторные наблюдения за ритмом сердца, желудочковая тахикардия встречается не менее чем у 15 — 20, ... Нарушения проводимости Импульс возбуждения, возникающий в синусовом узле, распространяется на предсердия, область предсердно-желудочкового соединения, а затем по предсердно-желудочковому стволу, его ножкам и системе волокон Пуркинье — к миокарду желудочков. ... |
 |
 |
 |
Нарушения ритма и проводимости — самое частое осложнение острого ИМ. По данным мониторного наблюдения ЭКГ, в остром периоде те или иные нарушения ритма отмечаются более чем у 90% больных. Нарушения ритма сердца — не только частое, но и опасное осложнение. До внедрения в клиническую практику принципов интенсивного наблюдения коронарных больных аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40% летальных исходов у госпитализированных...
Ишемия, потеря клетками калия и повышение его концентрации во внеклеточной жидкости, другие водно-электролитные нарушения, ацидоз, гиперкатехоламинемия, повышение концентрации свободных жирных кислот и прочее обусловливают изменение электрофизиологических свойств миокарда, в первую очередь его возбудимости и проводимости. Отдельные участки миокарда, отдельные его волокна и даже отдельные участки волокон могут подвергнуться патологическим...
У больных ИМ функциональная способность сердца существенно нарушается, компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы резко снижены. В этих условиях влияние аритмий на гемодинамику оказывается еще более резким, если недостаточность кровообращения при нормальном ритме была скрытой, то на фоне аритмии она может проявиться, а если была умеренно выраженной — то резко усугубиться. Аритмии, протекающие со значительным изменением...
Брадиаритмии тоже способствуют возникновению фибрилляции желудочков, так как и они увеличивают гипоксию миокарда из-за уменьшения коронарного кровотока. Важно отметить, что при брадикардии создаются благоприятные условия для проявления активности патологических эктопических очагов, в частности желудочковой экстрасистолии — важного пускового механизма фибрилляции желудочков. Аритмии при остром ИМ имеют неодинаковую клиническую...
Синусовая тахикардия, строго говоря, не является нарушением ритма, но обычно рассматривается в этой группе осложнений. Диагностика ее не представляет трудностей. Нет единой точки зрения о минимальной частоте, при которой можно определить ритм как синусовую тахикардию. Если за такую частоту принять 100 в минуту, то синусовая тахикардия определяется у 25 — 30% больных крупноочаговым ИМ. Следует помнить, что о синусовой тахикардии говорят...