Разделение больных бактериальным эндокардитом на группы
Учитывая момент обнаружения клинических признаков или впервые найденные изменения клапанного или париетального эндокарда, целесообразно разделить больных бактериальным эндокардитом на группы, в которых диагноз был установлен:
- до операции (71,6 %);
- во время оперативного вмешательства (13,3 %); после операции (9,8%);
- при вскрытии (5,3%).
Основные причины, из-за которых заболевание не было распознано при жизни: кратковременное пребывание больного в клинике, невозможность полного обследования из-за тяжести состояния ребенка, недостаточно критическая оценка имеющихся симптомов воспалительного процесса и наличие сопутствующих пороку острых заболеваний (гнойный отит, пневмония, менингоэнцефалит).
Наиболее трудно распознавание заболевания до операции у детей младшего возраста. Это обусловливается тяжестью состояния ребенка, препятствующей полному проведению обследований, скудностью и непостоянством симптомов, наличием очагов хронической инфекции и сопутствующих пороку заболеваний, скрывающих клиническую картину бактериального эндокардита.
Существенной разницы в течении бактериального эндокардита при пороках «белого» и «синего» типа выявить не удалось. Некоторые признаки, присущие самим цианотическим врожденным порокам сердца, такие, как одышка, резкий цианоз, гипоксия и гипоксемия, гипопротромбинемия, эритроцитемия, полиглобулия, а также величина СОЭ, могут помочь диагностике бактериального эндокардита. Одышка у больных «синими» пороками и эндокардитом не может быть критерием недостаточности кровообращения.
Ускорение СОЭ до 10 — 15 мм/ч должно настораживать, так как нормальные значения составляют 0 — 3 мм/ч. У больных «синими» пороками количество эритроцитов может достигать 10 — 12*1011/л, содержание гемоглобина — 170 — 200 г/л, что является свидетельством относительной компенсации. Снижение этих показателей соответственно до 5,0 — 3,0*1012/л и 100 — 120 г/л указывает на известную степень анемии.
Кожные покровы принимают своеобразную окраску в виде «серого» цианоза, нередко с петехиальными кровоизлияниями.
К факторам, вызывающим проявление бактериального эндокардита, следует отнести сложные инструментальные исследования (зондирование полостей сердца, оперативные вмешательства).
Аналогичное положение наблюдается и при первичном затяжном септическом эндокардите, когда провоцирующими факторами являются инструментальные урологические исследования.
Известно, что бактериальный эндокардит может протекать в латентной форме длительное время практически бессимптомно и не вызывать субъективных расстройств и нарушения трудоспособности больного.
Нередко проводится плановое исследование, направленное на уточнение диагноза. В редких случаях после зондирования камер сердца развивается сердечная недостаточность, длительная лихорадка или даже наблюдается артериальная эмболия в мозг, селезенку или почку.
Причиной появления этих симтомов очень часто является обострение латентно протекающего бактериального эндокардита. Такое проявление болезни способствует установлению диагноза и проведению интенсивной терапии эндокардита в период предоперационной подготовки.
С профилактической целью антибиотики назначают по показаниям [Devereux R. В. et al., 1976; Procacci P. M. et al., 1976; Corrigall D. et al., 1977; Jeresaty R. M., 1978].
Обычно это делают перед выполнением процедур, которые могут вызвать бактериемию [De Silva M. et al., 1976]. Американская кардиологическая ассоциация издала в 1965 и 1977 гг. брошюры, где нашли отражение меры профилактики бактериального эндокардита у больных с врожденными пороками сердца, когда решение о назначении антибиотиков принимается соответственно обстоятельствам. Например, после непродолжительной стоматологической процедуры длительность применения антибиотиков для предупреждения обострения эндокардита ограничивается 24 ч [Petersdorf R. Е., 1978; Раkey G. А., 1979].
Если подострое или острое течение эндокардита обнаруживают до операции и используют заплаты из синтетических материалов, то последние становятся тем очагом, который может поддерживать хронический сепсис. Самое интенсивное антибактериальное лечение малоэффективно, а прогноз плохой.
В этих случаях целесообразно прибегать к замене заплаты, особенно если консервативные мероприятия оказываются недостаточными.
Всегда трудно с уверенностью судить о том, являются ли бактериальный эндокардит вновь приобретенным заболеванием или обострением латентной формы. Иногда эндокардит развивается спустя большой срок после операции по поводу врожденного порока сердца.
«Бактериальный эндокардит при врожденных пороках сердца»,
В.И.Францев, В.Т.Селиваненко
