Показания к срочному оперативному вмешательству

Одним из основных показаний к срочному оперативному вмешательству служила тяжесть состояния, обусловленная повторявшимися одышечно-цианотическими приступами, как в приведенном наблюдении. В этих случаях больных оперировали даже в стадии септических проявлений эндокардита.

Из числа больных, готовящихся к оперативному лечению, большинство были в тяжелом состоянии, ослабленные, с выраженной клинической картиной II и III стадии бактериального эндокардита (повышенная температура тела, изменения гемограммы, протеинограммы).

Понятно, что в таких обстоятельствах собственных защитных сил организма может оказаться недостаточно, чтобы справиться с инфекцией. Успех может быть обеспечен при проведении интенсивной и длительной предоперационной терапии.

В ряде наблюдений хирургическая коррекция, выполненная после предоперационной антибиотикотерапии, не была завершающим этапом комплексного лечения. Сохраняющаяся в послеоперационном периоде клиническая картина эндокардита требовала длительного, настойчивого лечения.

По мере накопления знаний и опыта по распознаванию ранних проявлений и лечению бактериального эндокардита антибактериальная терапия становилась более полной, интенсивной. Увеличение суточной дозы антибиотика до 1500 000 — 3 000 000 ЕД, сокращение интервалов между введением до 3 — 4 ч, применение одновременно двух — трех препаратов заметно увеличили эффективность предоперационной подготовки. При лечении антибиотиками необходимо постоянно поддерживать высокую концентрацию антибиотика в организме. В этих условиях бактериостатический эффект устойчив и рост бактериальной флоры надежно подавлен. Периодическое чередование очень высокого уровня различных антибиотиков со снижением его практически до нуля ослабляет эффект лечения [Griffith R. S., Black H. R., 1976; Pankey G. A., 1979].

Обычно после стойкого исчезновения признаков эндокардита можно переходить к следующему этапу лечения — хирургической коррекции порока. Интенсивная предоперационная терапия в начальной стадии эндокардита приводит к благоприятным результатам. Послеоперационный период протекает без осложнений. Свидетельством этого служит следующее наблюдение.

Больная Т., 8 лет

Клинический диагноз: дефект межпредсердной перегородки. Врожденный порок сердца выявлен в 4-летнем возрасте. В анамнезе перенесла корь, коклюш, скарлатину, эпидемический паротит.

При поступлении: состояние средней тяжести. Вялая капризная, раздражительная. Кожные покровы умеренно бледные Темные круги вокруг нижних век. Питание снижено. Пульсация cocудов шеи, «сердечный горб». Границы сердца расширены в обе стороны, больше влево. По левому краю грудины с эпицентром во втором — третьем межреберье систолический шум.

Пульс 84 в ми нуту. Число дыханий 20 в минуту. АД 11,9/5,3 кПа (90/40 мм рт. ст.). ЭКГ: синусовая аритмия, правограмма, замедление внутрипредсердной проводимости, изменения в миокарде желудочков (преимущественно в правом) с указанием на его гипертрофию. Частичная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка. ФКГ: во втором — третьем межреберье слева среднеамплитудный убывающий систолический шум. На верхушке и в пятой точке сплошной среднеамплитудный систолический шум. Рентгенологическая картина характерна для дефекта межпредсердной перегородки. Печень пальпируется на 3 см ниже реберного края. Аппетит снижен. В вечерние часы температура тела повышается до субфебрильных цифр. В крови патологии не выявлено. Анализ мочи: микрогематурия, микроальбуминурия, лейкоциты до 20 в поле зрения. Рентгенография: секреторная функция обеих почек незначительно снижена. Посев крови стерилен.

На основании данных исследования (клиника, ЭКГ, ФКГ, рентгенологическое, зондирование полостей сердца, лабораторные показатели) диагноз дефекта межпредсердной перегородки подтвержден. В связи с наличием микросимптомов, характерных для начальной стадии эндокардита, решено перед операцией назначить антибактериальную терапию. Больная переведена в педиатрическую клинику, где в течение 2 мес получала антибиотики: окситетрациклин и олететрин, затем окситетрациклин и эритромицин и, наконец, олеандомицин.

Кроме того, проведена десенсибилизирующая терапия (глюконат кальция, пипольфен, димедрол), назначены поливитамины и другие препараты общеукрепляющего действия.

Температура тела снизилась и до операции стойко удерживалась на нормальных цифрах. На 58-е сутки от начала лечения произведена операция — ушивание межпредсердного дефекта с одновременными перемещением правых легочных вен в левое предсердие. Во время операции обнаружено, что стенки верхней и нижней полых вен сращены с перикардом. Это подтверждало наличие у ребенка воспалительного процесса, имевшего место до операции.

Послеоперационный период без осложнений. На 23-и сутки после операции в удовлетворительном состоянии переведена в кардиологический санаторий, где в течение 2 мес проводились общеукрепляющая терапия и профилактическое лечение бициллином с целью предупреждения позднего рецидива эндокардита.

На приведенном примере можно убедиться в том, что комплексная антибактериальная терапия в начальной стадии эндокардита и последующая коррекция порока приводят к клиническому выздоровлению.

«Бактериальный эндокардит при врожденных пороках сердца»,
В.И.Францев, В.Т.Селиваненко