Изучение диастолы

При изучении диастолы у больных обеих групп нами выявлена существенная разница в величине максимальной скорости падения внутрижелудочкового давления и индекса расслабления.

В норме максимальная скорость падения внутрижелудочкового давления, по нашим данным, составила 48,9±8,67 кПа/с (367,1±65,06 мм рт. ст./с), индекс расслабления — 20,5±1,76 ед. К концу 1-х суток послеоперационного периода у больных первой группы максимальная скорость падения давления увеличивалась с 26,6 до 43,3 кПа/с (с 200 до 325,0 мм рт. ст./с).

В то же время у больных второй группы этот показатель снизился до 17,7 кПа/с (133,3 мм рт. ст./с). Восстановление максимальной скорости падения давления также резко различалось. У больных первой группы этот показатель уже к концу 5-х суток приближался к норме, достигая 45,6 кПа/с (342,8 мм рт. ст./с).

У больных бактериальным эндокардитом даже к 10-м суткам послеоперационного периода его величины не превышали 19,9 кПа/с (150 мм рт. ст./с), что составляет 40,2 % нормы. Подобные изменения претерпевал и индекс расслабления, равняясь 15 ед. в 1-е сутки и 21,1 ед. в конце 10-х суток после операции. Эта величина свидетельствовала о практической нормализации расслабления миокарда. При воспалительном процессе миокарда отмечены выраженные изменения индекса расслабления: в 1-е сутки после операции он был значительно ниже нормы (7,1±2,7 ед.) и оставался сниженным (11,65±2,7 ед.) к концу 10-х суток, что указывало на замедленное восстановление инотропной функции миокарда и снижение энергетических возможностей пораженных воспалительным процессом миокардиальных волокон.

Приводим наблюдение:

Больной К., 16 лет, поступил в отделение для оперативного лечения. В 1967 г. выявлен вторичный дефект межпредсердной перегородки, однако родители от оперативного лечения отказались. Во время исследования подтвержден вторичный дефект межпредсердной перегородки, установлены бактериальный эндомиокардит и недостаточность кровообращения ПА стадии. Операция отложена из-за бактериального эндокардита.

В течение 4 мес проводилась активная антибактериальная терапия. После купирования признаков бактериального эндокардита выполнены зондирование полостей сердца и эндомиокардиальная биопсия из правого желудочка. При зондировании: минутный объем малого круга кровообращения 15,7 л/мин, большого круга 6,7 л/мин, артериовенозный сброс на уровне предсердий 57 %, средняя скорость опорожнения правого желудочка 917,64 мл/с, скорость максимального нарастания внутрижелудочкового давления 37,2 кПа/с (280 мм рт. ст./с), скорость максимального падения внутрижелудочкового давления 31,2 кПа/с (235,7 мм рт. ст./с), индекс расслабления 11,22 ед. Объем циркулирующей крови 97,8 мл/кг, плазмы — 48,9 мл/кг, эритроцитов — 48,9 мл/кг.

При исследовании биоптата выявлены очаговый склероз, миолиз, стромальный отек и аллергический васкулит. При ультраструктурном исследовании отмечены гиперплазия митохондрий как признак нарушения внутриклеточной регенерации, деструкция мышечных волокон.

В связи с бесперспективностью консервативного лечения произведено ушивание дефекта межпредсердной перегородки в условиях умеренной гипотермии. Послеоперационный период протекал тяжелее, чем у больных без явлений бактериального эндокардита. В послеоперационном периоде проводилась усиленная антибактериальная, десенсибилизирующая терапия. Только к 15-м суткам состояние и гемодинамика улучшились (см. таблицу).

Показатели гемодинамики у больного К. до и после операции

Показатель До операции Сутки после операции
1-е 2-е
Максимальная скорость нарастания 37,2 17,7 22,2
внутрижелудочкового давления, кПа/с (мм рт. ст./с) (280,0) (133,3) (166,6)
Максимальная скорость падения 31,4 17,7 22,2
внутрижелудочкового давления, кПа/с (мм рт. ст./с) (235,7) (133,3) (166,6)
Индекс сократимости, ед. 14,9 11,1 16,4
Индекс расслабления, ед. 11,2 7,8 6,9
Средняя скорость опорожнения, мл/с 917,6 653,3 490,0
Объем циркулирующей крови, мл/кг 97,8 67,8 78,6
Объем циркулирующей плазмы, мл/кг 48,9 52,1 51,1
Объем циркулирующих эритроцитов, мл/кг 48,9 15,7 21,5

 

Показатель До операции Сутки после операции
3-й 5-е 10-е
Максимальная скорость нарастания внутрижелудочкового давления, кПа/с (мм рт. ст./с) 37,2 19,0 24,7 26,6
(280,0) (142,8) (186,0) (200,0)
Максимальная скорость падения внутрижелудочкового давления, кПа/с (мм рт. ст.) 31,4 20,8 22,2 19,9
(235,7) (156,1) (166,6) 1(150,0)
Индекс сократимости, ед. 14,9 6,4 23,5 25,4
Индекс расслабления, ед. 11,2 9,2 12,3 15,7
Средняя скорость опорожнения, мл/с 917,6 669,6 512,4 321,7
Объем циркулирующей крови, мл/кг 97,8 85,7 84,8 87,8
Объем циркулирующей плазмы, мл/кг 48,9 64,3 48,8 51,6
Объем циркулирующих эритроцитов, мл/кг 48,9 21,4 36,0 36,2

На 22-е сутки после операции выписан в удовлетворительном состоянии.

Подобная картина наблюдалась у всех 6 больных с явлениями бактериального эндокардита, подтвержденного при эндомиокардиальной и интраоперационной биопсии. У всех больных до и после операции проводилась усиленная десенсибилизирующая и антибактериальная терапия.

Полученные результаты показали, что практически у всех больных с дефектом межпредсердной перегородки, особенно у больных с явлениями бактериального эндокардита, имеются в различной степени выраженные изменения гемодинамики и функционального состояния миокарда. Для этой группы больных оказались характерными значительные нарушения расслабления миокарда. Данные анализа всего сердечного цикла указывали на наличие у этих больных недостаточности миокарда, которая у ряда больных протекала скрыто.

При воспалительном процессе в миокарде признаки недостаточности последнего резко проявлялись клинически до и после операции, несмотря на длительную подготовку больных к оперативному лечению. Максимальная скорость падения давления и индекс расслабления у больных первой и второй групп представлены на рисунках ниже.


Изменения скорости максимального падения внутрижелудочкового давления
у больных с дефектом межпредсердной перегородки

Изменения скорости максимального падения внутрижелудочкового давления у больных с дефектом межпредсердной перегородки

а — больные первой группы; б — больные второй группы.


Изменения индекса расслабления у больных
с дефектом межпредсердной перегородки

Изменения индекса расслабления у больных с дефектом межпредсердной перегородки

Обозначения те же, что и на рисунке выше.


Все это свидетельствует о тяжелых морфологических изменениях миокарда, проявляющихся в очаговом склерозе, миолизе, аллергическом васкулите, лимфоидных инфильтратах, деструкции мышечного волокна.

Складывается впечатление, что гиперволемия, характерная для больных с дефектами межпредсердной перегородки, особенно в сочетании с присоединившимся бактериальным эндокардитом, способствует поддержанию недостаточности миокарда за счет увеличения венозного возврата и создания дополнительной нагрузки на миокард.

«Бактериальный эндокардит при врожденных пороках сердца»,
В.И.Францев, В.Т.Селиваненко