Полная блокада правой ножки пучка Гиса

Проведенные в 80х годах электротопокардиографические исследования продемонстрировали, что существует широкий спектр нарушений проводимости по правой ножке: от далеко зашедшей действительно полной ее блокады, до частичной (неполной) блокады различной степени [Liebman S. et al., 1984].

Кроме того, перерезка правой ножки у больных, подвергавшихся хирургическим операциям на сердце, показала, что можно выделить три основных уровня блокирования правой ножки: проксимальный, дистальный и терминальный [Horowitz L. et al., 1983].

Эти многообразные типы повреждения правой ножки проявляются на ЭКГ сходной картиной, не лишенной, правда, количественных различий. Главная ее особенность состоит в том, что на протяжении первых 0,04—0,06 с QRS формируются обычные зубцы, тогда как во второй половине этого комплекса зубцы отражают замедленное возбуждение правого желудочка.

Продолжительность QRS при полной блокаде правой ножки увеличивается до 0,12 с и более.

В отведениях I и aVL регистрируется широкий терминальный зубец S, в отведении aVR — поздний зубец R. Желудочковый комплекс в отведениях I и aVL обычно имеет вид qRS, в отведениях III и aVF—rSr(R), в отводении aVR—QR. или rSR. Расчет Za средней электрической оси QRS при блокаде правой ножки мало целесообразен, поскольку начальные и конечные части QRS часто противоположно направлены. Их раздельный анализ позволяет судить об электрических силах левого и правого желудочков.

Наиболее важный признак полной блокады правой ножки — поздний зубец R в отведениях Vi и V2 с увеличением времени внутреннего отклонения в V1 до 0,06 с.

Желудочковый комплекс приобретает вид: rSR, rsR, RSR, RsR, широкий R. В левых грудных отведениях поздним зубцам R соответствуют широкие и обычно зазубренные зубцы S. Желудочковый комплекс в Vse имеет форму qRs или qRS. Сегмент ST и зубец Т часто отклоняются в сторону от затянутых терминальных зубцов.

Соответственно, в отведениях I, aVL, Vs и Ve зубцы Т, даже если они были инвертированными, становятся положительными и симметричными, иногда слегка заостренными, смещенные книзу сегменты ST переходят в изоэлектрическое положение либо они несколько поднимаются над изоэлектрической линией. В правых грудных отведениях отмечается смещение сегментов ST книзу и формируются отрицательные зубцы Т. Интервал Q—Т длиннее нормального в среднем на 0,035 с [Cohen H., Singer D., 1980].

Неполная блокада правой ножки

Продолжительность QRS—от нормальной до 0,10—0,11 с. Как правило, имеются терминальный зубец S в отведениях I, aVL, Vs и Ve и поздний зубец r (R) в отведениях V1 (Vs). У больных с гипертрофией правого желудочка желудочковый комплекс в V1 чаще имеет вид QR, QRS или RS. Конечная часть желудочкового комплекса при неполной блокаде правой ножки изменяется в меньшей мере, чем при полной блокаде правой ножки.

«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский