Сочетания противоаритмических препаратов для предотвращения рецидивов ЖТ

В клинической работе применяют ряд эффективных их комбинаций:

  • двух препаратов I класса;
  • препарата I класса и β-адреноблокатора;
  • препарата I класса и кордарона;
  • Са-блокатора (верапамил) и хинидина [Levy S., 1988].

Что касается первого варианта, то, согласно теории модулированных рецепторов, комбинации противоаритмических веществ могут быть синергическими и антагонистическими. Синергический эффект достигается, например, в тех случаях, когда два препарата I класса удлиняют блокирование Na каналов в период диастолы в большей степени, чем это может быть достигнуто каждым из препаратов в отдельности [Hondeghem L., 1987].

В практической работе мы находим подтверждения такой концепции [Забела П. В., 1988]. В частности, Аднан Абдалла и соавт. (1988) показали, что добавление к этмозину ряда других веществ повышало число положительных результатов при сниженных дозах препаратов и уменьшении побочных реакций. Препараты назначали больным с ИБС или, ПМК, осложнившимися частой и постоянной желудочковой экстрасистолией.

Дозировки при этих сочетаниях были такими:

  • этмозин (400 мг в день) + хинидин (400 мг в день);
  • этмозин (300 мг в день) + аллапинин (37—50 мг в день);
  • этмозин (300—400 мг в день) + ритмилен (150—300 мг в день);
  • хинидин (400 мг в день) + аллапинин (25—35 мг в день);
  • ритмилен (150 мг в день) + аллапинин (37,5 мг в день).

R. Klein и соавт. (1987) отметили возрастание противоаритмического действия при сочетании хинидина или новокаинамида с пропафеноном, доза пропафенона была заметно ниже, чем при монотерапии этим препаратом (480 мг в день вместо 730 мг). Н. Duff и соавт. (1983) наблюдали усиление эффективности мексилетина у больных с устойчивыми желудочковыми аритмиями при добавлении хинидина, для этого понадобились уменьшенные дозировки препаратов. К аналогичному заключению пришли кардиологи, проверявшие комбинации хинидина и новокаинамида, дизопирамида и мексилетина, новокаинамида и мексилетина.

Весьма часто и с успехом применяют комбинацию хинидина и пропранолола, а также сочетание хинидина и кордарона (возрастает концентрация в плазме хинидина), новокаинамида и кордарона (возрастает концентрация в плазме новокаинамида), дизопирамида и кордарона, флекаинида и кордарона (возрастает концентрация в плазме флекаинида). Между тем не все клиницисты придерживаются такой оптимистической точки зрения.

Например, D. Ross и соавт. (1982), С. Duffy и соавт. (1983), L. Waspe и соавт. (1983) не находили преимуществ от сочетания различных противоаритмических препаратов в предупреждении приступов ЖТ или в их воспроизведении при ЭФИ. S. Butman и соавт. (1987) обратили внимание на то, что пропранолол не усиливает противоаритмическую активность этмозина при желудочковых аритмиях, хотя принципиальная возможность соединения препаратов I и II классов ими не оспаривается.

Несовпадение результатов, полученных разными исследователями, может зависеть от ряда причин: особенностей электрофизиологического взаимодействия препаратов на клеточном уровне, их фармакокинетики, величины дозировок, индивидуальных реакций больных и др. Поскольку трудно дать рекомендации, гарантирующие успех, следует в основном ориентироваться на упомянутые выше публикации клиницистов, уже имеющих определенный опыт лечения желудочковых и других аритмий различными сочетаниями препаратов. Правда, и эти сочетания могут оказаться не противоаритмическими, а аритмогенными.

«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский

Читайте далее: