Непрерывная тахикардическая желудочковая парасистолия с блокадой выхода

Блокада выхода импульсов из парацентра может достигать различной степени, которую классифицируют как: I, II типов I и II и III. При III степени, или полной блокаде выхода, на ЭКГ не будет парасистол. Блокада выхода I степени распознается по удлинению парацикла, когда синусовый комплекс попадает во вторую его половину [Kinoshita Sh., 1985]. Такой же характер носит удлинение парацикла, если синусовый зубец Р непосредственно предлежит парасистолическому или сливному комплексу QRS [Scherf D., Воyd L., 1950].

Блокада выхода II степени типа I проявляется в периодике Венкебаха межэктопических интервалов. В наших материалах она встретилась в 5,3% случаев на 151 больного с классической желудочковой парасистолией. Ниже демонстрируются одно из наблюдений и методика анализа.

Блокада выхода II степени типа II заметно понижает число импульсов, поступающих к желудочкам из ритмично возбуждающегося парапентра. Для этой блокады характерно отсутствие очередной парасистолы (или нескольких подряд) в такой фазе синусового цикла, когда уже завершился ЭРП в миокарде, который становится вполне доступным для возбуждения. Истинное число парасистол относится к числу реализованных на ЭКГ парасистол (P/V) как 2:1, 3:1, 4:1 до 12:1 (в наших наблюдениях) и т. д.

Известно, что границы автоматизма парацентров весьма широки — от 20 до 400 в 1 мин [Chung E., 1968]. У обследованных нами больных эти пределы составили 16—300 в 1 мин. В быстрых парацентрах воздействие блокады выхода типа II сказывается в том, что тахикардическая по своей природе парасистолия начинает походить на брадикардическую. Поскольку при блокаде этого типа сохраняется правило общего делителя, то с помощью расчетов или непосредственного измерения длины базального цикла (две подряд парасистолы) можно установить, что автоматизм парацентра достаточно высок.

В исследованиях Т. В. Трешкур (1988), быстрые желудочковые парацентры (70—300 в 1 мин) встретились в 9 раз чаще, чем медленные; блокада выхода типа II — у 129 больных, блокада выхода типа I — у 8 из 151 больного с желудочковой парасистолией.

Утрата быстрым парацентром блокады выхода, т. е. проведение Р—V типа 1:1, сопровождается тремя возможными эффектами:

  • желудочковых парасистол становится больше, чем синусовых комплексов;

  • парацентр на более или менее продолжительное время приобретает контроль над сердцем в виде ускоренного парасистолического ( идиовентрикулярного ритма) с частотой не выше 100 в 1 мин;

  • возникает парасистолическая желудочковая тахикардия с частотой выше 100 в 1 мин, она может быть неустойчивой (от 3 комплексов до 30 с) и устойчивой (дольше 30 с), а также постоянно-возвратной.

О частой импульсации парацентра можно судить по парным парасистолам (нереализованная парасистолическая тахикардия.

В наших материалах эпизоды ускоренного парасистолического ритма и парасистолической желудочковой тахикардии регистрировались в 15% случаев. Прекращение этих ритмов связано с восстановлением механизма блокады выхода.

Дифференциальный диагноз частых парасистолических и непарасистолических желудочковых ритмов основывается на следующих критериях: при парасистолических ритмах меняется интервал сцепления в начале каждой серии повторяющихся приступов, вне приступа имеется известная «триада» или хотя бы два из трех классических признаков парасистолии.

«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский

Читайте далее: