Электрофизиологические исследования при синдроме WPW (проведение желудочковых стимулов)

Ретроградное проведение желудочковых стимулов к предсердиям происходит в необычной, эксцентрической последовательности, что выявляется прежде всего в том месте, где ДП присоединяется к стенке предсердия. При левосторонних ДП средняя ось ретроградного зубца Р во фронтальной плоскости направлена кверху и вправо (область «нордвест»), поэтому зубец Р имеет отрицательную полярность в отведении I, иногда и в aVL, кроме того, зубцы Р отрицательные в отведениях II, III, aVF.

У части больных отмечается отрицательность этих зубцов в отведениях Vs и Ve и образование зубца Р типа «купол и шпиль» в отведении V1. При проведении желудочковых стимулов через правосторонний ДП средняя ось ретроградного зубца Р во фронтальной плоскости направлена кверху, зубцы Р имеют отрицательную полярность в отведениях II, III, aVF, в отведении I зубец Р эквифазный или слабоположительный.

Наличие предсердно-желудочкового соединения подтверждается при ЭФИ фактом нормализации комплекса QRS (исчезновение волны А) во время электрической стимуляции ствола пучка Гиса, а также в спонтанных Гис-экстрасистолах, распространяющихся по системе Гиса — Пуркинье.

Составной частью ЭФИ является определение рефрактерности и проводимости в ДП. ЭРП измеряют эндокардиальным или чреспищеводным методами программированной электрической стимуляции предсердий и желудочков по известным правилам.

Антероградный ЭРП ДП — самый длинный интервал A1—А2 (регистрируется вблизи предсердного конца ДП), при котором волна А2 проводится к желудочкам без признаков предвозбуждения (QRS без волны А).

На ЭКГ — внезапное удлинение интервала H1— Н2 (V1— V2). Если ЭРП АВ узла короче ЭРП ДП, антероградная блокада ДП может проявиться отсутствием потенциалов Н2 и V2 в ответ на стимул А2.

Ретроградный ЭРП ДП — самый длинный интервал V1 — V2 (регистрируется вблизи желудочкового окончания ДП), при котором волна V2 не проводится по ДП к предсердиям.

На ЭКГ — внезапное и отчетливое удлинение интервала A1 — А2. При превышении ретроградного ЭРП АВ узла над ретроградным ЭРП ДП последний определить не удается. Уровень проводимости в ДП оценивагтся по наибольшему количеству импульсов, прошедших по ДП от предсердия к желудочку (антероградная проводимость) и от желудочка к предсердию (ретроградная проводимость). Учитывают сохранение проводимости по ДП типа 1:1 при стимуляции соответствующей камеры сердца с нарастающей частотой до длины цикла стимуляции 250 мс (240 импульсов в 1 мин).

A. Tonkin и соавт. (1985) отметили, что при учащении ритма стимуляции антероградный ЭРП ДП укорачивался у 12 из 20 больных, удлинялся — у 6, не изменялся — у 2. Ретроградный ЭРП укорачивался у 13 из 15 больных, удлинялся — у 1, не изменялся тоже у 1 больного. При чреспищегодной методике измерения ЭРП в ДП требуется поправка на время прохождения экстрастимулом расстояния от пищевода к месту присоединения ДП к предсердию.

Примерно в 30% случаев определению антероградного ЭРП в ДП препятствует рефрактерность предсердий [Fananapazir L. et al., 1988]. В период синусового ритма, т. е. во время длинного сердечного цикла, ДП проводит более быстро, чем АВ узел, но антероградный ЭРП в ДП продолжительнее, т. е. возбудимость здесь восстанавливается медленнее. Это имеет прямое отношение к началу АВ реципрокной ПТ, электрокардиографические особенности, которой указаны.

«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский

Читайте далее: