Клинико-патогенетические формы ФП (аритмический анамнез)

Уже давно было замечено, что у значительного числа больных пароксизмы ФП возникают в горизонтальном положении, ночью во время сна. Больные пробуждаются от приступа, который можно назвать «фибрилляцией предсердий покоя». В других случаях пароксизмы аритмии бывают связаны с резкими поворотами тела, чаще в горизонтальном положении, либо с приемом обильной пищи, вздутием живота, запорами, с ночной задержкой мочи у мужчин, имеющих увеличенную предстательную железу.

У части из больных находят скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, иногда очень небольшую, дивертикулы пищевода, релаксацию левого купола диафрагмы с интерпозицией толстой кишки, язвенную болезнь желудка (в анамнезе).

Все эти ситуации имеют одну общую особенность: им свойственны чрезмерные рефлекторные воздействия блуждающего нерва на сердце, укорачивающие ЭРП предсердий и замедляющие в них проводимость. Фибрилляция начинается с предсердной экстрасистолы тоже вагусной природы, пускающей в ход механизм re-entry. Такой клинико-патогенетический тип пароксизмальной ФП мы называем вагусным [Кушаковский М. С., 1984; Coumel Ph. et al., 1984].

Продолжая его характеристику, укажем, что он наиболее распространен и встречается как у лиц с еще нормальными размерами предсердий, так и при расширении одного или обоих предсердий. Вагусный тип ФП наблюдается у мужчин чаще, чем у женщин.

Многие из этих больных имеют избыточную массу тела, не столь уж редко у них выявляется скрытая или начальная форма сахарного диабета, вызывающего, как уже упоминалось, дистрофические изменения прежде всего в мышце предсердий, а также артериальная гипертензия (триада: ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, либо тетрада: ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, гиповентиляция легких). Возраст больных к началу аритмического анамнеза бывает разным, чаще он соответствует периоду между 50—55 годами.

Число пароксизмов ФП колеблется от одиночных за год или даже за несколько лет до ежедневных, иногда по многу раз в день. Преобладают случаи с еженедельной периодичностью пароксизмов длительностью от минут до часов и иногда суток. Возможен спонтанный выход из пароксизма ФП, поскольку усиленный тонус блуждающего нерва со временем понижается. Самопроизвольное восстановление синусового ритма обычно служит указанием на то, что предсердия не расширены либо имеют лишь небольшие анатомические изменения.

Мы хотели бы привлечь внимание и к такому факту: «аритмический анамнез» у значительной части больных с вагусным типом ФП может затягиваться на многие годы, до 10— 15 лет, без склонности к переходу в постоянную форму ФП. Надо также подчеркнуть, что физическая нагрузка и эмоциональное напряжение не вызывают у больных рецидивов аритмии. Напротив, при круглосуточной мониторной регистрации ЭКГ можно перед началом пароксизма ФП уловить момент урежения синусового ритма (до 55—60 в 1 мин). Эта преходящая вагусная брадикардия не имеет ничего общего с «синдромом брадитахикардии» (СССУ). Полученные А. Ю. Пучковым (1985) данные показывают, что функция С А узла может оставаться у больных сохранной и после многих лет заболевания пароксизмальной формой ФП (ТП).

«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский