Лечение АВ реципрокных тахикардии с узкими комплексами QRS (верапамил)

Среди противоаритмических препаратов предпочтение отдается верапамилу, 5 мг верапамила (2 мл 0,25% раствора изоптина) вводят внутривенно не быстрее, чем за 2 мин, чтобы избежать падения АД.

При неудаче инъекцию повторяют через 5 мин в той же дозе — до общей дозы 15 мг. Приступы АВ реципрокных тахикардии прерываются у 90—95% больных, в большей мере при АВ узловом re-entry, чем в случае re-entry с участием ДП. Иногда остановка тахикардии происходит тотчас, «на игле», у других больных верапамил сначала плавно замедляет тахикардический ритм до критической частоты, после чего тахикардия исчезает.

Такое медленное действие препарата, проявляющееся в течение 30 мин, кажется, на первый взгляд, маловероятным, так как период полувыведения разовой внутривенной дозы верапамила не превышает 18 мин. Однако возможность задержанного противоаритмического эффекта верапамила была подтверждена в нескольких исследованиях [Rinkenberger R. et al, 1980; Gray R. et al., 1982].

Способность верапамила устранять AB реципрокные ПТ связана с тем, что он вызывает сужение или исчезновение антероградной эхозоны и зоны тахикардии, т. е. удлиняет ЭРП АВ узла и замедляет в нем антероградную проводимость. В исследованиях М. Sakurai и соавт. (1983) введенный в вену верапамил способствовал удлинению интервала А—Н в среднем на 36 мс, ЭРП АВ узла — на 108 мс, ФРП АВ узла — на 79 мс. ЭРП правого предсердия и правого желудочка, интервал Н—V не изменялись.

Ширина эхозоны сузилась у 100% больных с АВ узловым re-entry и только у 73% больных, имевших скрытые ретроградные ДП. Ширина зоны реципрокной тахикардии (эхозона, в которой к желудочкам проводится больше чем одно предсердное эхо) сузилась у всех больных с АВ узловым re-entry и у 82% больных со скрытыми ДП. Эти электрофизиологические данные позволяют понять причины большей эффективности верапамила при АВ узловой реципрокной ПТ, чем при АВ реципрокной ортодромной тахикардии у больных с ДП.

Надо упомянуть, что у некоторых больных АВ узловая тахикардия прерывается в результате вызванной верапамилом блокады ретроградного колена петли re-entry в АВ узле [Наmer A. et al., 1983]. Влияние верапамила на антероградный и ретроградный ЭРП добавочных путей невелико и неустойчиво.

Верапамил противопоказан больным с выраженной артериальной гипотензией, кардиогенпым шоком, АВ блокадой II или III степени, СССУ (кроме тех случаев, когда у больного установлен постоянный водитель ритма), застойной недостаточностью кровообращения. Нельзя вводить внутривенно верапамил вместе с β-адреноблокатором или непосредственно вслед за ним. Наш клинический опыт показывает, что весьма опасным представляется введение верапамила вскоре после новокаинамида или аналогичного препарата I класса. Мы наблюдали несколько случаев асистолии или остановки СА узла. Отрицательный инотропный эффект верапамила можно устранить или ограничить инъекцией препарата кальция [Ornato J., 1986].

Исследования A. Hamer и соавт. (1987) показали, что даже значительные разовые дозы верапамила (до 240 мг), принятые внутрь в таблетках, не прерывают приступы АВ реципрокной ПТ. Это связано с особенностями фармакокинетики верапамила в период тахикардического приступа (т. е. с изменениями гемодинамики). Результаты несколько улучшаются, если больные принимают измельченные таблетки верапамила, растворенные в достаточном объеме жидкости.

«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский

Читайте далее: